症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，62kg（BMI 22.8）
【現病歴】
- 定期検診の胸部X線で異常陰影を指摘され，精査の結果，右肺上葉肺癌（cT1cN0M0, Stage IA3）と診断．右肺上葉切除術が予定されている．
【既往歴】
- 特発性肺線維症（IPF）：2年前に診断，現在ピルフェニドン内服中
- 高血圧症：10年前から加療中
- 2型糖尿病：5年前から加療中，HbA1c 6.4%
- 喫煙：30本/日×40年，2年前に禁煙
【内服薬】
- ピルフェニドン 600mg 1日3回
- アムロジピン 5mg 1日1回
- メトホルミン 500mg 1日2回（手術前日より中止）
【主な検査データ・バイタルサイン等】
バイタルサイン
- BP 138/82mmHg，HR 78/分，SpO2 94%（室内気），RR 16/分
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野にfine crackles聴取
- 心音：整，雑音なし
- 末梢：両側下腿に軽度の浮腫あり
検査データ:
- 血液検査: Hb 13.2g/dL，Plt 18.5万/μL，WBC 6200/μL
- 生化学: Alb 3.8g/dL，AST 28U/L，ALT 32U/L，BUN 18mg/dL，Cr 0.92mg/dL，eGFR 62mL/min/1.73m²，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 104mEq/L
- 凝固: PT-INR 1.05，APTT 31秒
- 血液ガス（室内気）: pH 7.42，PaO2 78mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3- 24mEq/L，BE 0.2mEq/L
肺機能検査:
- VC 2.30L（62%予測値）
- FEV1 1.85L（68%予測値）
- FEV1/FVC 80%
- DLco 55%予測値
- 6分間歩行試験：350m，最低SpO₂ 90%
心機能評価:
- 心電図：洞調律，左室肥大所見
- 心エコー：EF 62%，左室壁運動正常，軽度左室肥大，E/A 0.8
画像所見:
- 胸部CT：両側下肺野優位にすりガラス陰影と網状影，蜂巣肺所見．右上葉に2.5cm大の充実性結節．
- PET-CT：右上葉結節にSUVmax 4.8の集積，リンパ節転移や遠隔転移を示唆する異常集積なし
Q1. この患者の術前評価において特に重要なポイントは何ですか？重視すべき検査所見と，肺機能評価の解釈について説明してください．
- 肺機能検査：拘束性換気障害（VC 62%予測値）と拡散能低下（DLco 55%予測値）があり，術後予測肺機能の計算が必須です（術後予測FEV1が40%以下，予測DLcoが40%以下であれば高リスクとなります）．
- 血液ガス分析：本症例ではPaO₂ 78mmHgと軽度低下がみられ，術後呼吸不全リスクの指標となります．
- 6分間歩行試験：歩行距離350mとやや低下，最低SpO₂が90%であり，肺切除後の酸素化障害のリスクを示唆します．
- 胸部CT所見：IPFの病期・範囲評価に加え，蜂巣肺の程度が重要です．
- 薬剤評価：ピルフェニドンは周術期継続が推奨されるが，術中の薬物相互作用に注意が必要です．
- IPFの急性増悪リスク評価：手術侵襲，人工呼吸管理，高濃度酸素投与がトリガーとなり得るため，事前に治療戦略を検討しておく必要があります．
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