症例設定
【患者】
- 58歳女性．158cm，65kg（BMI26.0）
【現病歴】
- 頭痛精査の頭部MRIで右中大脳動脈瘤（8mm）を偶然発見．神経学的所見は正常．手術適応と判断され，コイル塞栓術と開頭脳動脈瘤クリッピング術が検討されたが，患者希望もあり開頭術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧（10年前から）
- 2型糖尿病（7年前から）
- 慢性腎臓病ステージG3a（eGFR 55 mL/min/1.73m²）
- 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（AHI 22/時間）
- ヨード造影剤アレルギー（発疹）
- 喫煙歴：20本/日×30年
【内服薬】
- アムロジピン 5mg/日
- テルミサルタン 40mg/日
- メトホルミン 750mg/日
- ロスバスタチン 2.5mg/日
- CPAP療法（睡眠時）使用中
【主な検査所見・身体所見】
バイタルサイン：
- 血圧 148/92 mmHg，心拍数 78/分，SpO₂ 96%（室内気）
- 体温 36.4℃，呼吸数 16/分
血液検査：
- Hb 13.8 g/dL，Plt 23.5×10⁴/μL，WBC 6800/μL
- PT-INR 1.02，APTT 32秒
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 104 mEq/L
- BUN 22 mg/dL，Cr 1.06 mg/dL，eGFR 55 mL/min/1.73m²
- AST 32 IU/L，ALT 28 IU/L，LDH 210 IU/L
- HbA1c 7.2%，随時血糖 162 mg/dL
心電図：洞調律，左室肥大所見あり
胸部X線：CTR 54%，肺野清明
頭部画像所見：
- MRA：右中大脳動脈M1-M2分岐部に8mmの嚢状動脈瘤
- CT：軽度脳萎縮あり，白質変化（PVH Grade 1）
呼吸機能検査：
- VC 2.5L（%VC 85%），FEV₁ 2.0L（FEV₁% 78%）
Q1. この患者の麻酔管理上の主なリスク因子を挙げ，術前の対応について説明してください．
- 高血圧：130/80mmHg未満にコントロール（脳卒中予防）
- 血糖コントロール：140-180mg/dL（HbA1c 7.2%のため術前から調整）
- 腎機能障害：輸液調整，腎毒性薬剤の回避（eGFR 55）
- 心機能：左室肥大あり，必要に応じ心エコー．拡張機能評価．
- 睡眠時無呼吸症候群：周術期もCPAP継続
- 喫煙歴：禁煙指導 を行います．
Q2：脳動脈瘤クリッピング術の麻酔管理において，術中脳保護のために重要な生理学的パラメーターとその至適範囲，およびモニタリング方法について説明してください．
- 脳灌流圧（CPP）：60〜80mmHgを目標とし，高血圧患者ではやや高めに設定します．CPPはMAP – ICP（または中心静脈圧の高い方）で計算されます．観血的動脈圧測定を行います．
- 二酸化炭素分圧（PaCO₂）：PaCO₂ 35〜40mmHgの範囲を維持し（normocapnea），軽度過換気は避けます．ETCO₂と血液ガスで調節します．
- 体温管理：正常体温（36-37℃）を維持します．低体温は凝固障害や不整脈リスクを増加させ，高体温は脳代謝を亢進させるため避けるべきです．中枢温（食道温など）と末梢温の差にも注意を払います（術後シバリングのリスク因子）．
- 血糖管理：140〜180mg/dLを目標とします．高血糖も低血糖も神経学的転帰の悪化に関連するため，定期的な血糖測定（1-2時間毎）を行い，高い場合にはインスリン使用します．
- 近赤外線分光法（NIRS）や脳波モニタリング：脳虚血のモニタリングのために有用．
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