症例設定
【患者】
- 3歳男児．身長95cm，体重15kg．
【現病歴】
- 過去6ヶ月間で4回の扁桃腺炎を繰り返し，また夜間のいびきと無呼吸を認めたため，睡眠ポリグラフィー検査を施行した結果，AHI 15回/時間の中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断された．耳鼻咽喉科診察でMackenzie分類Grade IIIの扁桃腺肥大を認め，VSD術後フォロー中の小児循環器科医と相談の上，両側扁桃腺摘出術およびアデノイド切除術が推奨され手術の方針となった．
【既往歴】
- 21トリソミー（ダウン症候群）
- 心室中隔欠損症：生後6ヶ月時に根治術施行済み
- 最近の上気道感染は3週間前．感染中は喘息様の発作が軽度あった．
- アレルギー歴なし
- 服用中薬剤：なし（心臓手術後フォロー中だが内服薬なし）
【おもな検査データ・身体所見】
【バイタルサイン】
- 体温 36.8℃，心拍数 105回/分，血圧 90/50 mmHg，呼吸数 24回/分，SpO₂ 96%（室内気）
【血液検査】
- Hb 12.5 g/dL，Ht 37%，WBC 8,500/μL，Plt 25.0×10⁴/μL
- AST 25 IU/L，ALT 20 IU/L，Cr 0.4 mg/dL，BUN 12 mg/dL
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- PT-INR 1.05，APTT 30秒
【心エコー】
- VSD術後，遺残短絡なし，駆出率 68%，mild TR
【その他レントゲンなど】
- 胸部X線写真：CTR 55%，肺野清明
- 頸部単純撮影：扁桃腺肥大（Mackenzie分類 Grade III）
Q1. 本症例における術前評価で特に重要なポイントを3つ挙げ，それぞれについて具体的に説明してください．
21トリソミーに伴う気道評価
- 短頸，相対的巨舌，小顎，軟部組織の弛緩などにより気道確保が困難になる可能性があります．
- 頸椎不安定性の可能性があり，頸部操作に注意が必要です．
- 小児ではMallampati分類が困難な場合が多く，総合的な気道評価が重要になります．
心室中隔欠損症（VSD）術後の心機能評価
- 術後の残存短絡や肺高血圧の有無，弁逆流の評価→今回の心エコーでは否定的
- 心エコー所見で駆出率が保たれていても，先天性心疾患術後は循環変動に脆弱な場合がああります（先天性心疾患術後患者では術後数年間は肺高血圧のリスクが残存することもあるため）．
- 麻酔薬選択や循環管理においては，過度の血行動態変動を避ける計画が必要です．
睡眠時無呼吸症候群（AHI 15回/時）の重症度評価
- 中等度の閉塞性睡眠時無呼吸を有するため，導入後・術後の気道閉塞リスクがあります．
- 扁桃腺摘出術後は咽頭浮腫や出血が生じた場合，気道確保困難が懸念されます．
- 術後鎮痛でのオピオイド使用時には，過鎮静による呼吸抑制リスクを考慮する必要があります．
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