症例設定
【患者・予定手術】
- 52歳女性．158cm，72kg（BMI28.8）
- 甲状腺全摘術（反回神経モニタリングあり）
【現病歴】
- 3年前にバセドウ病と診断され内科的治療を受けていたが，コントロール不良のため手術適応となった．また，右葉に4.0cm大の腫瘤を認め，穿刺細胞診で「悪性の疑い」と診断された．
【既往歴】
- バセドウ病（3年前〜）
- 高血圧症（5年前〜）
- 気管支喘息（小児期から，現在は安定）
【服用中薬剤】
- チアマゾール 15mg/日
- プロプラノロール 30mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- モンテルカスト 10mg/日
- レボチロキシン 25μg/日（術前準備として2週間前から開始）
【主な検査所見・バイタルサイン】
バイタルサイン：
- 血圧 142/88 mmHg
- 心拍数 96回/分
- SpO₂ 98%（室内気）
- 体温 36.8℃
- 呼吸数 16回/分
血液検査：
- Hb 12.1 g/dL, Plt 21.8×10⁴/μL, WBC 7800/μL
- AST 28 IU/L, ALT 32 IU/L
- Cr 0.72 mg/dL, eGFR 75 mL/min/1.73m²
- Na 138 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, Ca 9.0 mg/dL
- FT3 4.8 pg/mL（基準値：2.3-4.0）, FT4 1.9 ng/dL（基準値：0.9-1.7）, TSH 0.02 μIU/mL（基準値：0.5-5.0）
心電図：洞性頻脈，HR 94/分
胸部X線：特記すべき異常なし，CTR 50%
頸部CT：右葉に4.0×3.5cm大の腫瘤あり，気管偏位あり（右側から1.2cm），気管径は最小部で11mm
喉頭ファイバー所見：声帯運動正常，気道腫脹なし
気道評価：クラスⅡ，開口制限なし，頸部伸展制限なし・可動域良好，仰臥位で軽度呼吸困難あり，嗄声なし，嚥下困難なし 甲状腺腫大により頸部前面が膨隆，仰臥位で軽度の呼吸困難を訴える（長時間になると増悪の傾向）
Q1. この患者のバセドウ病の術前管理について，麻酔科医として重要な評価ポイントを説明してください．
- FT3 4.8 pg/mL，FT4 1.9 ng/dL，TSH 0.02 μIU/mLと，甲状腺機能亢進状態．
- 心血管系への影響として，頻脈（HR 92～96回/分）や軽度高血圧を認めますが，プロプラノロールによりある程度の制御はなされている状態です．頻脈傾向が強くなるようであれば，プロプラノロール増量や，短時間作用型β遮断薬の持続静注が検討されることがあります．
- バセドウ病のコントロール不良例では術中・術後にクリーゼを発症するリスクが高いため，理想的にはeuthyroid（FT3，FT4が正常範囲）に近づけることが望ましいですが，悪性腫瘍疑いの場合は手術延期が困難な場合もあります．
- ヨウ化カリウム（ルゴール液）の短期追加を検討します．術前1～2週間で甲状腺血流を減少させ，術中出血リスクを軽減する効果が期待できます．
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