症例設定
【患者】
- 85歳女性．152cm，45kg（BMI19.5）
【現病歴】
- 数年前から徐々に左股関節痛が出現，3か月前より増悪し，歩行困難となり入院．左変形性股関節症および大腿骨頭壊死と診断され，左人工股関節全置換術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（20年前から）
- 骨粗鬆症（10年前から）
- 軽度認知機能低下（MMSE 22/30）
- 2年前に転倒し右橈骨遠位端骨折（手術）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- テルミサルタン 40mg 1回/日
- エルデカルシトール 0.75μg 1回/日
- デノスマブ 60mg 6ヶ月毎（最終投与は3ヶ月前）
- アセトアミノフェン 500mg 3回/日
【主な術前検査データ】
主要検査データ：
- 血液検査：Hb 9.2 g/dL，Plt 18.5万/μL，WBC 5600/μL
- 生化学：BUN 22 mg/dL，Cr 0.92 mg/dL（eGFR 45 mL/min/1.73m²），Na 138 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 8.7 mg/dL，Alb 3.6 g/dL，AST 22 U/L，ALT 18 U/L
- 凝固：PT-INR 1.02，APTT 32秒
- 心電図：洞調律，左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 64%，肺野に明らかな異常なし
心エコー
- 左室駆出率（LVEF）：60％
- 左室壁肥厚：心室中隔厚13mm，後壁厚12mmで軽度肥厚あり
- 左室拡張能：E/A比 0.8，E/e’ 12であり
- 左房径（LAD）：40mmで左房拡大を認める
- 弁膜症所見：明らかな弁膜症なし
- 心膜液貯留なし
画像所見
- 左股関節X線およびMRIにて進行した変形性股関節症と大腿骨頭壊死の所見
バイタルサイン等身体所見
- 呼吸音：清，両側下肺野で軽度減弱
- 心音：整，心雑音なし
- 気道評価：Mallampati分類 II度，開口3横指，頸部伸展制限なし
- 握力：右13kg，左15kg（年齢平均に比して低下）
- 左股関節：屈曲・伸展で疼痛あり，可動域制限あり
- 歩行：杖歩行，著明な跛行
- 血圧 150/85 mmHg，心拍数 82/分・整，SpO₂ 95%（室内気）
【予定術式】
- 左股関節全置換術（THA）
Q1. この患者の術前評価で特に注意すべき点を挙げ，どのような周術期合併症リスクが考えられるか説明してください．
- 85歳の高齢女性で握力低下も認められ，フレイルの状態が疑われます．フレイルがあると術後回復の遅延や合併症リスクが増大します．
- 高血圧症と左室肥大があり，術中のバイタルサインの変動が大きいことが予想されます．
- 腎機能はeGFR 45 mL/min/1.73m²で中等度低下しており，薬物代謝・排泄遅延や急性腎障害に注意が必要です．骨粗鬆症に加え，デノスマブ使用中でCaが8.7 mg/dLとやや低めのため，術後低Ca血症や術中の骨折にも留意します．
- 認知機能は軽度低下（MMSE 22/30）を認め，術後せん妄リスクが高いと考えられます．Hb 9.2 g/dLの貧血があり，術中出血の状況次第では輸血が必要です．
- 周術期合併症としては，血圧変動（特に低血圧），骨セメント症候群による循環・呼吸障害，術中骨折（割れたり），術後せん妄，低Ca血症，腎機能悪化などです．
補足・解説
- 身体的フレイルの診断には，体重減少（6ヶ月で2〜3kg以上），疲労感，活動量低下，歩行速度の低下（通常歩行1m/秒以下），握力低下（男性26kg未満，女性18kg未満）の5項目を評価し，3項目以上を満たすものをフレイル，1〜2項目をプレフレイルと判定します．
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