症例初期設定
【患者】
- 65歳男性．170cm，62kg（BMI21.4）
【現病歴】
- 6ヶ月前より咳嗽と少量血痰あり，2ヶ月前の胸部CTで左上葉に3.5cm大の腫瘤影を指摘 気管支鏡検査で腺癌と診断された．現在PET-CT上遠隔転移なし，左上葉切除術の予定で入院となった．
【既往歴】
- 20本/日×45年の喫煙歴（1年前に禁煙）
- 中等度COPD（GOLD分類2）: FEV1 65%予測値
- 高血圧症: アムロジピン5mg内服中，コントロール良好
- 糖尿病: メトホルミン500mg 2×内服中，HbA1c 6.8%
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1×朝食後
- メトホルミン 500mg 2×朝夕食後
- ブデソニド/ホルモテロール吸入剤 160/4.5μg 2吸入 2×
- チオトロピウム吸入剤 2.5μg 1×
【主な検査所見・身体所見】
【バイタルサイン】
- 血圧 138/78 mmHg，心拍数 78/分，SpO2 94% (室内気)，体温 36.5℃
【検査データ】
- 血液学：Hb 13.5 g/dL，WBC 6800/μL，Plt 23.5万/μL
- 生化学：BUN 18 mg/dL，Cr 0.85 mg/dL，AST 22 U/L，ALT 18 U/L，Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L，血糖 132 mg/dL
- 凝固：PT-INR 1.02，APTT 30秒
- 動脈血ガス（室内気）：pH 7.42，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 26 mEq/L，BE +1.8
- 肺機能検査：VC 3.22L（91%予測値），FEV1 1.95L（65%予測値），FEV1/FVC 61%
- 心電図：洞調律，特記すべき異常なし
- 心エコー：EF 60%，左室肥大軽度，弁膜症なし
【画像所見】
- 胸部CT：左上葉に3.5×3.2cm大の不整形腫瘤影，左上葉気管支近傍まで浸潤，縦隔リンパ節腫大なし
- 肺換気血流シンチグラフィー: 右肺/左肺 = 55/45の分布
【特記すべき身体所見】
- 呼吸音: 両側呼気時wheeze軽度
- 左上肺野で呼吸音減弱
- Mallampati分類 II度，頸部伸展制限なし
🖥️ 搬入時バイタルサイン
- ECG：洞調律，HR 78/分
- 非観血的血圧：142/82 mmHg
- SpO₂: 94%（室内空気）
⏩【経過】
- 患者は術前待機室におり，時折咳込むことがあります．術前不安が強く，落ち着きなく質問を繰り返しています．予定された左上葉切除は胸腔鏡補助下で行う予定ですが，開胸に移行する可能性もあります．
Q1. この患者の術前肺機能評価について，リスク評価と必要な対策を述べてください．
【リスク評価】
- 本症例は，FEV1が予測値の65％，FEV1/FVC比が61％で中等度COPD（GOLD分類2）に該当します．
- 長期喫煙歴や軽度低酸素血症（PaO2 78 mmHg）を伴うため，肺切除術後の呼吸器合併症リスクがやや高いと考えられます．
- 肺換気血流シンチデータより左肺寄与率45％とすると，左上葉切除後の予測術後FEV1は約59％予測値となり，安全域とされる30％を上回ります．したがって手術適応はあるものの，周術期の呼吸管理に注意が必要である．
【術前からの対策】
- 禁煙（すでに禁煙指導済．ほんとにやめてるかはわからないけど・・・）
- 呼吸リハビリテーションの開始
- 気管支拡張薬の使用（すでに使用しているが，適切に使用できているかの確認が必要）
- 術後疼痛管理計画（硬膜外麻酔や区域麻酔の活用）と早期離床．特に鎮痛は咯痰排出を十分に行うためには必要．
補足・解説
- 左上葉切除により左肺の約20%が切除されると仮定し，肺換気血流シンチグラフィーでの左肺寄与率が45%であることから，術後FEV1は予測値の59%と算出されます．
- 約1.95L×（1-0.45×0.2）=1.78L．
Q2. 本症例の糖尿病患者における周術期血糖管理について，目標値と管理方法を述べてください．
- 本患者は比較的コントロールも良好．
- 適宜血液ガス測定を行い，140〜180mg/dLを維持します．高くなるようであればインスリンの単回投与を行います．インスリン使用時は一応カリウム値注意．
- なお，術中の糖負荷は5g/時程度（0.1〜0.2g/kg/時）とします．
- 術後は疼痛管理がうまくいかない場合，高血糖を生じる可能性があるため，硬膜外麻酔をしっかり効かせます．
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