まっすー
さらりーまん📘：書籍版に記載
🔵 青文字：重要
🔴 赤文字：最重要
Contents
📝 問題リスト
🤔 体温管理の基礎知識（▼）
- ヒトの体温調節の仕組みを簡潔に説明してください
- 熱放散の4つの機序を説明してください
- 周術期の低体温の定義と重症度分類を述べてください
- 📘 患者が術前に発熱（38℃以上）している場合，手術の可否も含めてどのように対応しますか？
- 深部温のモニタリングはどこで行いますか
- 直腸温が深部温として信頼性が劣る理由を説明してください
🤔 術中の体温異常（▼）
- 📘 麻酔導入後の体温低下はどのような経過をたどりますか？
- 📘 術中体温上昇の原因としてはどのようなものが考えられますか
🤔 周術期低体温の影響（▼）
- 📘 周術期の低体温の心血管系・呼吸器系への影響を簡潔に説明してください
- 📘 周術期の低体温の代謝への影響（肝臓・腎臓含む）を簡潔に説明してください
- 📘 周術期の低体温の中枢神経系への影響を簡潔に説明してください
- 📘 周術期の低体温の血液・凝固系への影響を簡潔に説明してください
- 📘 周術期低体温による合併症を挙げてください（まとめ）
🤔 周術期低体温の予防と対処（▼）
- 📘 周術期低体温の予防と対処にはどのようなものがありますか？
- 📘 プレウォーミングとは何ですか？その意義を説明してください
🤔 Afterdrop（心臓外科関連）（▼）
- 📘 Afterdropとは何ですか？その発生機序を説明してください
- 📘 Afterdropの予防と対処法を述べてください
🤔 シバリングと予防・対処（▼）
- 📘 術後のシバリングにより，どのような悪影響が生じますか？
- 📘 シバリングの予防と対処法にはどのようなものがありますか？
- ペチジンがシバリングに特に有効である理由を説明してください
- レミフェンタニルとシバリングの関係を説明してください
👥 はじめに
まっすー体温管理は麻酔科だけでなく，看護師さんたちも頑張ってくれてますよね！
なっちゃんもちろん！看護研究も結構盛んに行われてますし！
さらりーまんむしろ看護師さんたちのほうが熱心な気もするね．低体温は重症頭部外傷など以外，通常時はメリットはなにもないので，積極的な予防と加温・保温が大事
まっすーただでさえ手術室寒いですもんね．先生も老体にはこたえるでしょう
さらりーまんおまえほんまに失礼よな
Keywords
体温管理 温風式加温装置 低体温 シバリング 高体温 ペチジン マグネシウム製剤 中枢温 Afterdrop
🤔 体温管理の基礎知識
ヒトの体温調節の仕組みを簡潔に説明してください
- 視床下部の体温調節中枢が，深部温のセットポイント（約37℃）を基準として，求心性の温度情報をもとに発汗・血管拡張（放熱）や血管収縮・シバリング（産熱・保温）を調節しています．
- セットポイントを中心に，発汗が起こる閾値と血管収縮が起こる閾値の間に約0.2〜0.4℃の「閾値間範囲（interthreshold range）」があり，この範囲内では積極的な体温調節は行われません．
補足・解説
- 全身麻酔薬（揮発性麻酔薬やプロポフォール）はこの閾値間範囲を約2〜4℃に拡大します．つまり，体温がかなり下がらないと血管収縮やシバリングが起こらなくなるため，術中に低体温が進行しやすくなります．
- 区域麻酔では，ブロック領域からの温度情報が伝達されなくなるため，視床下部は「身体が温かい」と誤認し，血管収縮反応が遅れます．
熱放散の4つの機序を説明してください
- 輻射：体表から赤外線として放散．安静時の熱放散の約40〜60%を占め，最大の割合です．
- 対流：体表面の空気が温められて上昇し，入れ替わることで放散．約15〜25%を占めます．
- 蒸発：皮膚や気道粘膜からの水分蒸発に伴う放散．約20〜25%を占めます．
- 伝導：体表面と接触する物体（手術台など）への直接的な熱移動．通常は数%程度で最も少ないです．
補足・解説
- 割合は文献によって多少異なりますが，「輻射が最大，伝導が最小」という大まかな序列がポイントです．
- 手術中は皮膚露出面積の増大や体腔開放（開胸・開腹）により，輻射と蒸発による放熱が大幅に増加します．
- 温風式加温装置（forced-air warming）は主に対流を利用した加温法で，現在最も有効な体表面加温法とされています．
- 手術台やジェルパッドを介した伝導による熱喪失は少ないですが，加温マットはこの伝導を利用した加温法です．
周術期の低体温の定義と重症度分類を述べてください
- 周術期低体温は一般的に中心温（深部温）36℃未満と定義され，多くのガイドラインで周術期を通じて36℃以上を維持することが推奨されています．ほとんどは意図しない低体温（inadvertent perioperative hypothermia）であり，心臓外科などで行う治療的低体温とは区別されます．
- 重症度分類は以下の通りです（周術期の文脈）：
- 軽度低体温：34〜36℃（周術期に最もよく遭遇する範囲）
- 中等度低体温：32〜34℃
- 重度低体温：32℃未満
補足・解説
- 日常臨床で問題になるのは圧倒的に軽度低体温ですが，この範囲でも凝固障害や心合併症リスクの上昇など重大な合併症を引き起こします．
- ランダム化試験では，中心温が約35℃に低下した群で心合併症リスクがおよそ3倍に増加したと報告されており（Frank SMら），「たかが1℃」と侮れないのが周術期低体温です．
- なお，救急医学の分野では別の分類（例：軽度32〜35℃，中等度28〜32℃，重度28℃未満）が用いられるため，文脈による違いに注意が必要です．
📘 患者が術前に発熱（38℃以上）している場合，手術の可否も含めてどのように対応しますか？
- 発熱（38℃以上）が認められる場合は，発熱の原因と手術の緊急性を考慮して判断します．
- 膿胸や腹腔内膿瘍など，発熱の原因が原疾患自体であり，緊急性が高い場合は手術を優先します．
- インフルエンザや市中肺炎が原因で緊急性が低い場合は，予定手術を延期し，感染症の治療を優先します．
補足・解説
- 38℃以下の微熱の場合は，全身状態や検査所見を総合的に判断します．
- COVID-19以来，発熱には敏感になりましたね．
- 発熱患者に手術を強行すると，術後の呼吸器合併症や，創部感染などのリスクが上昇します．特に高齢者の肺炎などは術後臥床が長引き，さらに悪化するおそれがあります．
深部温のモニタリングはどこで行いますか．
- 食道温，咽頭温，膀胱温，血液温（肺動脈カテーテル），直腸温，鼓膜温が用いられます．
補足・解説
- 食道温： 中枢温を最もよく反映し，心臓外科手術での冷却・復温時のモニタリングに適しています．ただし，開胸操作による影響を受けることがあります．プローブの先端位置は心臓の聴診音が最も大きく聴こえる深さ（下部1/3食道付近）が推奨されます．
- 膀胱温： 尿量の影響を受けますが，長時間手術での連続モニタリングに有用です．食道温と同じく，心臓外科手術でもよく用いられます．ただし，開腹手術では腹腔内の温度環境の影響を受けやすくなります．また，人工心肺（CPB）中は尿量が著減・停止することがあり，その間は深部温の指標として信頼性が低下する点に注意が必要です．
- 直腸温： 環境変化への反応が遅いという特徴があります．便の影響を受けることもありますし（詳細は次の問題）．
- 血液温（肺動脈カテーテル）： 侵襲的ですが，最も信頼性が高いとされています（なんせ血液そのものの温度なので！）．
- 鼓膜温： 脳温をよく反映しますが，測定の安定性に注意が必要です（ちょっとずれると変わるんですよね・・）．外耳道に挿入するタイプは接触式のものであり，赤外線式とは異なります．
直腸温が深部温として信頼性が劣る理由を説明してください．
- センサーの挿入部位が浅いと，正確な深部温を反映しない可能性があること（浅いと外気温の影響を受ける），
- 直腸内に便が存在する場合，便の温度が直腸温に影響を与える可能性がああること（実際の深部温よりも低くなる），
- 低体温時には直腸周辺の末梢血管が収縮し，血流が減少することにより実際の深部温よりも低く測定されることがあります。
- また，体温変化に対する反応が遅いとされ，急速な体温変化を正確にモニタリングできない点などが挙げられます．
補足・解説
- 心臓外科手術など，急速な冷却・復温を行う際には，直腸温ではリアルタイムの深部温変化を追えません．この場合は食道温や血液温でのモニタリングが適しています．
- 直腸温はどちらかといえば，変化が緩やかな通常手術での傾向把握に適しています．
🤔 術中の体温異常
📘 麻酔導入後の体温低下はどのような経過をたどりますか？
- 麻酔導入後の体温低下は3つの段階（相）に分けられます．
- 第1相（再分布相）：麻酔導入後30分〜1時間で中心温が1〜1.5℃低下します．これは麻酔薬による血管拡張で，温かい中枢血液が冷えた末梢へ再分布する（redistribution）ことが主な原因です．この段階が最も急速な体温低下を起こします．
- 第2相（直線的低下相）：その後の2〜3時間にわたり，熱産生量を上回る熱放散により，緩やかに体温が低下し続けます．
- 第3相（プラトー相）：中心温が約34〜35℃に達すると，末梢血管収縮が起こり，体幹と末梢の間に断熱層が形成されるため，体温低下が止まりプラトーに達します．
補足・解説
- 初期の体温低下は体内の総熱量が減ったわけではなく，温かい血液が冷えた末梢組織に流れることで中枢温が下がるという「分布の変化」です．
- つまり，体表面からの加温だけでは初期の再分布性低体温は防げません．これが「プレウォーミング」が重要な理由でもあります（プレウォーミングの問題で後述）．
- 第3相のプラトーは，あくまでも末梢血管収縮反応が正常に起こった場合の話です．全身麻酔では血管収縮の閾値が約34℃程度まで低下しているため，プラトーに達するのが遅れたり，プラトー温自体がより低くなることがあります．
📘 術中体温上昇の原因としてはどのようなものが考えられますか．
- 小児の場合は体表面が覆布などに覆われるによる熱放散低下や，アトロピンの前投与を受け発汗が減少していることによるうつ熱が主な原因です．
- 温風式や電気式の加温装置が効きすぎた場合もじわじわと上昇してきます．
- 重篤な高体温上昇の原因には悪性高熱や甲状腺クリーゼなどがあります．
補足・解説
- 高体温の鑑別では悪性高熱，甲状腺クリーゼが重要です．
- どちらも高体温やバイタル異常，高二酸化炭素血症を生じますが，既往歴や甲状腺疾患の有無，ミオグロビン尿の有無などでの鑑別が必要です．
- 悪性高熱は揮発性吸入麻酔薬やスキサメトニウムがトリガーとなり，骨格筋の異常な代謝亢進を起こします．ETCO₂の急上昇が最初の徴候となることが多いです．
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