まっすー
さらりーまん📘：書籍版に記載
🔵 青文字：重要
🔴 赤文字：最重要
Contents
📝 問題リスト
🤔 基礎知識（▼）
- 📘 ACT（Activated Clotting Time）の基準値はどの程度ですか？また，どのような場合に延長しますか？
- PTとAPTTが延長するのはどの凝固因子に異常があるときですか？
- 📘 術前に抗凝固療法を中断することが一般的ですが，その利点と欠点を挙げてください
- 凝固第Xa因子を阻害する抗凝固薬を挙げてください
🤔 ヘパリン・プロタミン（▼）
- 未分画ヘパリンの作用機序について説明してください
- 📘 未分画ヘパリンの効果確認と拮抗はどのように行いますか？
- 📘 プロタミンの投与量決定方法，副作用について説明してください
🤔 ワルファリン（▼）
- ワルファリンが抑制する凝固因子・抗凝固因子を挙げてください
- 📘 緊急にワルファリンの拮抗が必要な場合，どのように対応しますか？
- 📘 プロトロンビン複合体濃縮製剤（ケイセントラ®）に含まれる凝固因子は何ですか？
🤔 直接経口抗凝固薬：DOAC（▼）
- DOACとは何ですか？またどのような薬剤がありますか？
- 📘 DOACの薬効のモニタリングついて説明してください
- 📘 DOACに特異的な拮抗薬を挙げてください
🤔 術前の休薬期間（▼）
- 📘 代表的な抗血小板薬・抗凝固薬の術前中止期間について説明してください
- 📘 脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔を行う場合は，各種抗血小板薬・抗凝固薬はどのくらい前に中止しますか？
概略
まっすー抗血小板薬とか抗凝固薬って，一般名と商品名がややこしい気が・・
さらりーまん一向に覚えられん！ぎりダビガトランとプラザキサ®を覚えてるけど，他はいつも忘れるからPCのところに休薬期間と一緒に貼ってるよ．
まっすー覚える努力をしないと退化するだけですよ
さらりーまんやかまし
Keywords
ACT、PT、APTT、INR、フィブリノゲン、ビタミンK依存性凝固因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ）、プロテインC/S、ATⅢ、ヘパリン抵抗性、プロタミンショック、肺高血圧、DOAC、ダビガトラン（プラザキサ®）、リバーロキサバン（イグザレルト®）、アピキサバン（エリキュース®）、エドキサバン（リクシアナ®）、イダルシズマブ（プリズバインド®）、アンデキサネットアルファ（オンデキサ®）、PCC（ケイセントラ®）、FFP、ヘパリンブリッジ、区域麻酔と抗凝固、ASRA ガイドライン、COX-1阻害、P2Y₁₂阻害、チエノピリジン系
🤔 基礎知識
📘 ACT（活性化凝固時間）の基準値と延長する病態を説明してください
- 基準値は装置や試薬により異なりますが，おおむね70〜150秒程度とされます．
- ヘパリンの使用，血液希釈，低体温，血小板機能低下・減少，低フィブリノゲン血症，DICなどで延長します．
補足・解説
- 人工心肺中の目標ACTは多くの施設で480秒以上を目標とします（400〜480秒以上とする施設差もあります）．
- ACTはベッドサイドで迅速に測定できるため，心臓血管外科手術でのヘパリン管理に必須です．
PTとAPTTはそれぞれどの凝固経路を反映しますか．また，延長する凝固因子欠乏を挙げてください
- PT（外因系＋共通経路）：
- 第Ⅶ因子欠乏（外因系）， Ⅴ・Ⅹ・プロトロンビン・フィブリノゲン欠乏（共通経路）で延長．
- APTT（内因系＋共通経路）：
- Ⅷ・Ⅸ・Ⅺ・Ⅻ（内因系）の欠乏で延長
補足・解説
- 念のため基準値の目安を記載しておきます（ただし，機器や試薬により異なります）．
- PT：10〜13秒（INR 0.9〜1.1）
- APTT：25〜35秒
- 共通経路の異常では両者とも延長します．ワルファリンはPT，ヘパリンはAPTTで主にモニタリングします．
📘 術前に抗凝固療法を中断することが一般的ですが，その利点と欠点を挙げてください
- 利点：出血性の合併症リスクを下げられること，適切な休薬期間をとることで，硬膜外麻酔など深部の区域麻酔を施行することができることです．
- 欠点：原疾患による血栓症（左房内血栓，脳梗塞，下肢静脈血栓，肺血栓塞栓症など）の発生リスクが上昇します．
補足・解説
- 休薬の可否は「血栓リスク」と「出血リスク」の天秤で判断します．
- 高リスク症例（機械弁，最近の脳梗塞，CHADS₂スコア高値など）ではヘパリンブリッジを検討します．
- ちなみに，近年のガイドラインでは，上記の高リスク症例を除いてはルーチンなヘパリンブリッジを推奨しておらず，血栓リスクと出血リスクを個別に評価したうえでブリッジの要否を判断するとされています．
ビタミンK依存性凝固因子を4つ挙げてください
- 第Ⅱ因子（プロトロンビン），第Ⅶ因子，第Ⅸ因子，第Ⅹ因子です．
補足・解説
- 「肉納豆（2・9・7・10）」で有名😊．
- これらはワルファリンにより合成が抑制されます．
- さらに抗凝固因子であるプロテインC・プロテインSもビタミンK依存性で，ワルファリン開始初期は一過性に凝固亢進状態となり得ます（warfarin-induced skin necrosis）．
凝固第Xa因子を阻害する抗凝固薬を挙げてください
- リバーロキサバン（DOAC），アピキサバン（DOAC），エドキサバン（DOAC），フォンダパリヌクス，低分子ヘパリンなどがあります．
補足・解説
- DOACの一つであるダビガトランはトロンビン（第Ⅱ因子）を阻害します．
- 未分画ヘパリンはATⅢを介して間接的にトロンビンとXaの両方を阻害します．
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