57回麻酔科専門医試験体験談

体験談②

口頭試問
今年は30分間1部屋でした。
計2問で、1問ずつ1人の先生から試問されました。
問題文は部屋の前で2問まとめて5分間見ることができ、メモもできました。

◆試問①
「頚椎損傷の若年男性。意識清明。上肢のしびれ、四肢麻痺あり。緊急手術となった。」

部屋でスライド表示
「C1/2損傷。現在のバイタル170/100、SpO2 96%」
「この症例で注意すべきことはありますか？」
「主治医へさらに聞きたいことはありますか？」

「経緯としては、2mの脚立から落下したようです。他に外傷はなく、既往や内服も特にありません。腹臥位で手術をすることになりましたが、一般的に腹臥位の手術で気をつけるべきことは何ですか？」
「手術は無事終わりました。術中の出血も少量で、合併も特に生じることなく無事に終了しました。この患者さんの抜管について主治医に聞かれました。抜管は術後すぐにするかしないか選択していただき、またその理由も述べてください。」
→私は抜管しない方を選択しました。呼吸機能や循環動態の変化に対応するため等と答えましたが、試験官の反応は微妙でした。
「では抜管しないとして、挿管したままでいることの問題点を教えてください。」

時間になり終了。

◆試問②
「透析中。壊死性筋膜炎(←たぶん、、)に対し、緊急で下肢切断予定。」

部屋でスライド表示
「既往 糖尿病。
各種血液検査の結果が表示されている。」
「スライドを見て、異常なところを教えてください。」
→コントロールの悪い糖尿病、透析中、高K、貧血など幾つか答える。

「手術は、膝より上の大腿から切断することになりました。麻酔方法は何が良いと思いますか？」
→私は全身麻酔と答えましたが、本当は神経ブロックと答えさせたかったようです。
「全身麻酔？なぜそれが良いと思うんですか？他に麻酔方法考えられますか？」
→炎症所見が強いし、術中・術後合併症への対処しやすい等々。。他には神経ブロックがあります。
「なぜ神経ブロックがダメだと思いますか？」

「この患者さんには、神経ブロックと鎮静を行うこととなりました。必要と思う神経ブロックの場所を教えてください。」

「◯◯%の◯◯を40ml用いて、神経ブロックを行いました。5分くらい経過したところで、患者さんの呂律が回らなくなり、意識障害、痙攣が生じました。血圧も70台へ低下。何が起きたと考えられますか？」
→局所麻酔薬中毒を考えます。
「今すぐにすべき事を幾つか挙げてください。」
「手術は続行して良いですか？」
→中止すべきです。
「なぜ中止すべきですか？患者さんのご家族にはどう説明したら良いんでしょうか？僕を主治医と思って説明してください。」

時間になり終了。

実技試験
実技①
部屋に入ると、2人の先生がiPadを首から下げて立っていました。
一部屋10分で、1人の先生から試問されます。

「肥満の患者さんに全身麻酔導入をします。僕は研修医です。まず、ここにある器具を教えてください。」
→喉頭鏡、吸引、挿管チューブ、スタイレット の名前を言っただけでしたが真意分からず。。
「肥満患者の導入で用意すべきことは何ですか？」

部屋のスライド表示で、超肥満患者の仰臥位の絵を見せられる。
「この患者を導入するにあたり、何か準備しますか？」
→”ランプポジション”、”スニッフィングポジション”という言葉を出すと喜んでいました。

「では導入します。薬を入れて換気しますが、マスク換気は可能でした。喉頭鏡で挿管をしますが、僕に説明をしながら挿管してみてください。」
→喉頭鏡を使って実際に挿管するだけ。声門を試験官と一緒に見てから挿管しました。

「この人は実際にはCormack Ⅲで、研修医が下手で挿管できませんでした。声門上器具を用いて挿管することにしました。そこにあるのでやってみてください。」
i-gelとAirQが置いてあり、私はi-gelを使いました。
i-gelが人形につっかかり上手く挿入できませんでしたが続行してしまいました。
事前に確認し忘れましたが、7.0mmチューブは一応入り、入るところまで押し込みました。
気管支鏡で確認しましたが予想通り舌あたりでチューブ先端が止まっていました。
「はい、見えないですねー。では終了でーす。」

まだ時間は1分ほど残っていましたが、流れが終わったようで終了となりました。

★実技②
側臥位になっている腰だけの人形あり。
「とりあえずここに座ってください。これから股関節の手術をします。麻酔方法は硬膜外麻酔と全身麻酔です。僕は研修医なので、僕に説明しながら、患者さんにも実際のように声かけをしながら、やってみてください。消毒と局所麻酔は済んでいることとします。」
色々説明しながら、L1/2から入れました。
「テストドーズは何%の何を何ml入れますか？」

時間を残しつつ終了。

現時点で覚えておりますのはこのくらいです。。
どうぞよろしくお願い致します。

特に口頭試問に関し、青本をとても参考にさせていただきました。
それに加え、ガイドラインが2016,2017年にいくつか新しいものが出たのでチェックはしておきましたが、
例えば今回ですと局麻中毒はけっこう細かいところまで聞かれた感じでした。
発症からの初期対応、ICUでの対応、鑑別診断も含めて求められました。
脊損でも同様でしたが、ICUでの対応に関し足りない部分が私は多かったようですが、どうにか答えを出させようと誘導を繰り返されました。

来年以降のご参考になれば幸いです。

この度はありがとうございました。

体験談②

口頭試問
5歳男児(身長100㎝くらい、体重30kgくらい)の緊急腹腔鏡下虫垂切除。
●術前に問診したいことは？(3つくらい）
(アレルギー歴、喘息の有無、最終絶飲食の時間)
●気道では何を診察したいか？
⇒発育発達に問題なし、薬のアレルギーなし。
3歳～喘息があり、発作時はβ刺激薬の吸入で症状改善
最終の絶飲食:3時間前にミルクとパンだったかな？
●気管挿管チューブは？何㎜、カフの有無
●小児と大人の気道管理における違いは？(一番狭い部位の違い、酸素消費量の違いなど)
●麻酔導入はどうするか？麻酔薬は何を使用するか？
(最終絶飲食が3時間前なのでフルストマック扱いで迅速導入のつもりで、Sev+レミフェン
タ+ロクロニウムでと答えたら、点滴はどうしますかと聞かれました。)
⇒Vラインは挿入されて入室してきました。麻酔導入し、管挿管後の換気不良。
●何を考えて、どう対処するか？
⇒喘息発作でした。吸入で改善。気腹開始後の換気不良。EtCO2:50mmHgくらい。体温
38℃。
●何を考えるか？
(喘息発作の再度出現、気管支挿管、悪性高熱と答えたら、悪性高熱症だったら、何を調べ
るか聞かれました。)
●手術は無事に終わりました。術後疼痛の予防で腹直筋鞘ブロックをします。どこに行い
ますか？簡単な腹部の模式図に番号が振ってあるものの提示あり。
●何を使用して、どれくらい投与しますか？
(エコーガイド下に0.2％ロピバカイン3㎖ずつと返答したら、ロピバカインの上限量を聞か
れましたが、覚えてませんでした。)
●エコーは何を使用しますか？
(リニア型などの回答が欲しかった様ですが…名称はわかりません、CV穿刺用のものを使
います。と返答しました。)
●抜管のタイミングはどのように判断しますか？

30代くらいの女性の内視鏡下副鼻腔手術。
既往に腹腔鏡下で婦人科の手術歴あり、その際に術中覚醒と術後悪心嘔吐があった。
●麻酔はどのように計画するか？
●E入りの局麻中に血圧＞200/100となりました。何を考え、どのように対処しますか？
●血圧が下がりません。薬剤は何を使用しますか？
●何かモニターは追加するか？
⇒フェントラミンにて血圧130となりましたが、手術操作にて再度血圧＞200となりました
。
●術者と対話してください。
⇒手術は中止し、精査した結果、左副腎に褐色細胞腫が見つかりました。副腎摘出術が予
定されました。
●術前に把握しておきたいことは？
●どのような異常があると予想するか？
●術前の管理で使用されていると思われる薬剤は？
術中の血圧上昇に対していきなりフェントラミン？？と思いました。褐色細胞腫の管理を
きちんと覚えていなかったので、褐色細胞腫の手術を予定された後の質問には、まともに

答えられませんでしたが、試験は何とか受かりました。

実技
1 部屋目
●挿管困難の予測には何を診察するか？
●試験管を開口させて、Mallampati分類とその理由
●迅速導入:フルストマックの画像あり。身長155㎝の成人男性。使用するチューブの選択
7㎜ or ８㎜も。研修医に説明するように実演。
2 部屋目
脊髄くも膜下麻酔:右大腿骨頸部骨折、左側臥位で。どこから何をどれくらい？普段の患者
への声掛けと研修医に説明するように実演。髄液は勢いよくでてきますと言われましたが
、結局でてきませんでした。
去年まではエコーガイド下ブッロクやTEEなどの自分の苦手な分野が出ていたようなので
、直前に頑張って勉強しましたが、今回はオーソドックスな試験でした。

購入した本が届くまでは、公開されている問題を見て、無理だ…なんと答えれば…と思っ
ていました。冊子が届いて読み終える頃には、基本事項が大事なことがわかり、基本的な
質問に対する答えを思い浮かべることができるようになりました。面接官を前にしたら、
半分くらいとびましたが…。

体験談③

口頭試問

体験談④

10/5(金) 8:50集合

待機室に入った時点で私語厳禁でした。ほぼみんなスーツ姿でした。

注意事項などが書かれた紙が机の上に置かれていました。

その紙面に口頭試問2問計30分、実技試験2問　各10分計20分、各部屋に試験官は2人いる、と記されていました。

9時に注意事項などが読み上げられ、スマホの電源を切り、茶封筒に入れたうえで鞄に入れるように指示されました。

待ち時間、トイレに行くのも手を上げて監督の人にOKしてもらってから行く、といった状況でした。

10時頃から順次15人ずつ程度呼ばれ、試験室に連れていかれました。

待機している廊下は薄暗かったです。

部屋の前の椅子に座ったところで、注意事項を説明され、問題文が書かれたA4の紙を渡され5分間で目を通し、必要であればメモをとるように言われました。

5分経つと問題文は一旦回収され、入室とともに再度手渡されました。

口頭試問

1. 74歳女性　平均的な体格

幽門側胃切除に対し硬膜外麻酔併用全身麻酔を予定されていました。術前検査に心拡大あり、との情報のみ書かれていました。

・術前に何を聞いておくか。3つ

・何の検査をするか

・エピが入らない。どうするか。方法を2つ

・開腹後血圧が低下した。原因として考えられること２つ

・それへの対応。輸液全開にしていいのか

・腸管膜牽引症候群とアナフィラキシーショックの見分け方

2. やや小柄な患者さん。僧房弁閉鎖不全症に対し弁形成予定。ラテックスアレルギーがある。

・（術前の経胸壁心エコーの所見が書かれたものがTVに映し出され）所見を3つ。

・追加検査5つ

・術中モニター5つ

・S-Gではなく、ScvO2付きCVカテを入れることにした。（カテが展開された画像がTVに映し出され）カテを留置する手順を、物品を指差ししながら説明。　清潔になるところから説明させられました。

・弁形成し、プロタミンでリバースして送脱血管抜去したところ、血圧が低下した。原因として考えられること2つ

・TRもあり、プロタミンショックとして再度人工心肺にのった。TRも修復した。2回目の心肺離脱はプロタミンをリバースしなかった。ICU入室。呼吸器の設定と申し送り

圧迫面接といった感じはありませんでした。

いくつ答えよ、の問題では試験管の答えてほしい回答を口にしないと、「あともう1つ出ませんか」など聞かれ、再度回答する場面が何度かありました。

最後の呼吸器の設定で呼吸回数の設定を言い忘れて、「いつももう1つ設定してるはずでしょ、出てこないかな～　緊張してるもんね」などと言われました。部屋を出た瞬間に思い出しましたが遅かったです。

S-Gの先のバルーンはラテックスだからラテックスアレルギーの患者さんには留置しちゃいけなかったみたいです。退室前に聞いたら「ほんとはフィードバックしちゃいけないと言われているだけど」と言いながら教えてくれました。

退室したところで問題文は回収されました。

実技試験

1. 第57回専門医試験　口頭試問・実技試験10/5(金) 8:50集合待機室に入った時点で私語厳禁でした。ほぼみんなスーツ姿でした。注意事項などが書かれた紙が机の上に置かれていました。その紙面に口頭試問2問計30分、実技試験2問　各10分計20分、各部屋に試験官は2人いる、と記されていました。9時に注意事項などが読み上げられ、スマホの電源を切り、茶封筒に入れたうえで鞄に入れるように指示されました。待ち時間、トイレに行くのも手を上げて監督の人にOKしてもらってから行く、といった状況でした。10時頃から順次15人ずつ程度呼ばれ、試験室に連れていかれました。待機している廊下は薄暗かったです。部屋の前の椅子に座ったところで、注意事項を説明され、問題文が書かれたA4の紙を渡され5分間で目を通し、必要であればメモをとるように言われました。5分経つと問題文は一旦回収され、入室とともに再度手渡されました。口頭試問
   1. 74歳女性　平均的な体格

   幽門側胃切除に対し硬膜外麻酔併用全身麻酔を予定されていました。術前検査に心拡大あり、との情報のみ書かれていました。

   ・術前に何を聞いておくか。3つ

   ・何の検査をするか

   ・エピが入らない。どうするか。方法を2つ

   ・開腹後血圧が低下した。原因として考えられること２つ

   ・それへの対応。輸液全開にしていいのか

   ・腸管膜牽引症候群とアナフィラキシーショックの見分け方

   2. やや小柄な患者さん。僧房弁閉鎖不全症に対し弁形成予定。ラテックスアレルギーがある。

   ・（術前の経胸壁心エコーの所見が書かれたものがTVに映し出され）所見を3つ。

   ・追加検査5つ

   ・術中モニター5つ

   ・S-Gではなく、ScvO2付きCVカテを入れることにした。（カテが展開された画像がTVに映し出され）カテを留置する手順を、物品を指差ししながら説明。　清潔になるところから説明させられました。

   ・弁形成し、プロタミンでリバースして送脱血管抜去したところ、血圧が低下した。原因として考えられること2つ

   ・TRもあり、プロタミンショックとして再度人工心肺にのった。TRも修復した。2回目の心肺離脱はプロタミンをリバースしなかった。ICU入室。呼吸器の設定と申し送り

   圧迫面接といった感じはありませんでした。

   いくつ答えよ、の問題では試験管の答えてほしい回答を口にしないと、「あともう1つ出ませんか」など聞かれ、再度回答する場面が何度かありました。

   最後の呼吸器の設定で呼吸回数の設定を言い忘れて、「いつももう1つ設定してるはずでしょ、出てこないかな～　緊張してるもんね」などと言われました。部屋を出た瞬間に思い出しましたが遅かったです。

   S-Gの先のバルーンはラテックスだからラテックスアレルギーの患者さんには留置しちゃいけなかったみたいです。退室前に聞いたら「ほんとはフィードバックしちゃいけないと言われているだけど」と言いながら教えてくれました。

   退室したところで問題文は回収されました。

   実技試験

   1. サドルブロック

   おしりの模型が坐位で置かれていました。

   前立腺生検をする。横にいる試験管を研修医と思いに説明しつつ、普段通り患者さんへの声かけもしながら行ってください

   穿刺する場所、投与する薬剤、を聞かれました

   ちゃんと硬膜下腔に針が到達すると透明の液体が返ってきました。

   時間が余ったので、「サドルブロックは普段やる？自科麻酔？」「いつも使ってるキットと今回のは似てる？」など雑談してました。

   2. 気道確保

   頭頚部の模型が置かれていました。

   肥満患者さんの下部の手術(詳細忘れました・ヘッドダウンされていました)が12時間経って終わりました。

   ・抜管前に気を付けること3つ

   ・抜管後酸素化が低下してきた。研修医がBVM換気しているが改善しない。次にすること3つ

   ・声門上デバイス実際に入れてみて(igelともう1種類ラリマがあり、好きな方を選ばせてくれました)

   ・外科的気道確保をすることにした。なにをする？

   横にタオルで隠されていた頸部の模型を出され

   ・どこ刺すの？指差し

   ・輪状甲状間膜を穿刺するメリット3つ

   ミニトラックのキットが用意されていました。

   ・研修医に説明しながら実際にやってみて。でもメスでの切開はほとんどしないでといわれました

   横にグラスに入った水も置かれ、生食代わりに使用しました

   留置したところで、はいOKです、と言われました。

   始まったばかりのためか、試験官の先生方も優しかったと思います。

   思っていたよりも緊張していたのか、ホテル出た頃には口頭試問の問題をほとんど覚えていませんでした。すみません。

   だいぶしどろもどろ、抜けも多かったと思いますが、一応合格していました。

   ありがとうございました。

   サドルブロック

おしりの模型が坐位で置かれていました。

前立腺生検をする。横にいる試験管を研修医と思いに説明しつつ、普段通り患者さんへの声かけもしながら行ってください

穿刺する場所、投与する薬剤、を聞かれました

ちゃんと硬膜下腔に針が到達すると透明の液体が返ってきました。

時間が余ったので、「サドルブロックは普段やる？自科麻酔？」「いつも使ってるキットと今回のは似てる？」など雑談してました。

2. 気道確保

頭頚部の模型が置かれていました。

肥満患者さんの下部の手術(詳細忘れました・ヘッドダウンされていました)が12時間経って終わりました。

・抜管前に気を付けること3つ

・抜管後酸素化が低下してきた。研修医がBVM換気しているが改善しない。次にすること3つ

・声門上デバイス実際に入れてみて(igelともう1種類ラリマがあり、好きな方を選ばせてくれました)

・外科的気道確保をすることにした。なにをする？

横にタオルで隠されていた頸部の模型を出され

・どこ刺すの？指差し

・輪状甲状間膜を穿刺するメリット3つ

ミニトラックのキットが用意されていました。

・研修医に説明しながら実際にやってみて。でもメスでの切開はほとんどしないでといわれました

横にグラスに入った水も置かれ、生食代わりに使用しました

留置したところで、はいOKです、と言われました。

始まったばかりのためか、試験官の先生方も優しかったと思います。

思っていたよりも緊張していたのか、ホテル出た頃には口頭試問の問題をほとんど覚えていませんでした。すみません。

だいぶしどろもどろ、抜けも多かったと思いますが、一応合格していました。

ありがとうございました。

体験談⑤

「口頭試問」

試験官２：受験生１人

第一問

５歳、男子、100cm、30kg、アッペで緊急ラパアッペ。

1. 術前に知りたい情報を言え

喘息だった

2. 導入のやり方、チューブサイズ、薬の種類などを言え
3. 気腹してしばらくするとSpO2低下した。またスライドにカプノ右肩上がりが示される。鑑別診断と対処法を言え。
4. 術後鎮痛で腹直筋鞘ブロックをする。腹部の画像が出ている。どこにエコーを当てるのか言え。また薬はどこに何をどのぐらいいいれるのか言え。

第二問

40代、女性、体格普通、ESS予定。既往に婦人科手術（記憶が定かでないが全身麻酔の手術であった）。その際術中覚醒とPONVがあった。

1. 麻酔計画を言え
2. 導入後術野でEキシロ処理したらバイタルがこうなった（スライド）（BP230/110, HR110）どう対応するか。
3. バイタルが落ち着いたので手術を始めた。すると直後にこのようなバイタルになった（上記と同様のバイタル）鑑別診断と対応を言え。
4. 手術を続行するかしないか、試験官を耳鼻科医として協議しなさい。
5. 精査の結果褐色細胞腫が判明。後日腹腔鏡下褐色細胞腫摘出が予定された。術前に把握すべき情報を言え。
6. 麻酔はAODRで行った。気腹後こうなった（スライド）（記憶が曖昧ですが）カプノの基線が3ぐらい。やや右肩上がり。体温38度台。鑑別診断と対応を言え。

「実技試験」

試験官２：受験生１人

第一室

1. 挿管困難を疑う身体診察所見を言え。
2. 試験官を患者としてその診察をやれ。
3. マランパチはいくつからが挿管困難を予測させるか言え。
4. 人形、喉頭鏡、スタイレット、カフ注、吸引、が置いてある。迅速導入を準備からやれ。試験官を助手として使いながら。準備は３項目やれ。

第二室

横向きの腰のみの人形あり。70代、大腿骨頚部骨折、150cm、50kgぐらい。

脊髄くも膜下麻酔をやれ。患者への声かけと研修医に指導しながら。消毒・ドレーピング・皮膚の麻酔は終わっている。手袋もはめてある。

「感想、結果、その他」

口頭試問：合格

実技試験：合格

雰囲気は実技第一室の迅速導入までの診察部分以外は終始和やか。全ての部屋で時間があまり、雑談をして過ごした。こちらが困ったりしているとなんとなく誘導してくれている印象であった。雑談中にはこちらが間違った部分を訂正して教えてくれたりもした。落とそうとしているようには感じなかった。

対策としてやったのは青本、ガイドラインのみ。これを1.5周ぐらいやった。実技対策は職場でできるものを直前にやりまくった。

体験談⑥

口頭試問
入室前に数分間、症例二件について提示があり、問題点などをメモできました

入室すると２名の先生から各症例について質問されました。

☆１問目
肥満のSAHの患者
夕食直後に発症
頭蓋内圧亢進症状あり(吐き気あり)
高血圧、喫煙歴あり
DVTの既往でワーファリン内服中

「まず、術前の問題点を挙げなさい」
フルストマック
肥満
頭蓋内圧亢進あり
喫煙者
ワーファリン内服中

「術前にしておくことはありますか？」
FFP6単位ドリップしてPTINRの正常化をはかります、ビタミンKの投与も行います

「一般検査以外にこの患者で特に追加したい検査は？」
どうも、心エコーと答えさせたかったようですが、あがって答えられず
(っていうか、心電図異常や胸部レントゲン異常の有無を確認する前に心エコー依頼しますか？うちの施設ではしません。脳圧亢進ならなるべく早く開頭してほしいと思いますが…)

肺水腫のレントゲン、頭部CT、タコツボ型心筋症を示唆する心エコーの結果などの画像が提示された後、
「どうやって導入しますか？」
十分な酸素化の上で、クラッシュインダクションで行います
肥満なのでビデオ喉頭鏡を使うと思います
万が一マスク換気が必要になったときのエアウェイの準備もしておきます

「開頭時に脳圧を下げてほしいと執刀医から依頼がありました。どうしますか？」
マンニトールを投与し、フロセミドも考慮します
頭高位にします

「術中はデスフルランとレミフェンタニルで管理しました。術後ICUへ入室しますが申し送りを思い付く限り言ってください」
タコツボなのでバイタル管理気を付けてください。導入時に肺水腫なので、呼吸状態もよろしくないです。
挿管時の情報。
FFP投与してますが凝固も気にしてください。
DVTの既往あるので気を付けてください。
的なことを言いました。

☆2問目
やせ形の４０代？男性
右頚部の腫張と呼吸苦を主訴に来院
嗄声あり
喫煙歴くらいしか問題点のない人

「術前の問題点をあげてください」
喫煙の状況
上気道症状

「この患者に問診することは？」
AMPLE
睡眠時の体勢や呼吸状態

「(術前検査所見定時後)CTで気になるところを指摘してください。この患者で導入はどうしますか？」
恐らく右の甲状腺ガン？
声門まで浸潤している
気道の狭窄と圧排があり通常の導入はリスクが高い
レントゲンで気管は内腔が保たれていそう
AWAKEファイバーで導入します

「使用するチューブは？」
CTで径を測定してですが、恐らく６㎜のスパイラルを使います

「AWAKEファイバーで導入し、上手くいきましたが、執刀時にカプノメーターが出なくなりました。どうしますか？」
術者に手を止めてもらいます
酸素を100%にします
機械的問題がないことを確認しますか
チューブの位置が問題ないか確認します
気管支痙攣の可能性も考え、Β2刺激薬を手元に持ってきてもらいます

「機械的問題はありません、呼吸音が聴取できません」
(事故抜管という言葉をひきだしたかったようだが、「チューブに問題ありません、と試験管が言うので、事故抜管、という言葉が自分から出せず」)

「術者の操作による事故抜管でした、どうしますか？」
覆い布をはがして、マスク換気にかえます
人を呼びます

「辛うじて二人法でマスク換気が加可能です、どうしますか？」
輪状甲状間膜穿刺か、気管切開を行いますが…
！CTから穿刺は腫瘍で恐らく困難なので(最初のCTの読みでこれ言わせたかった？？！)、気管切開をしてもらいます

「先ほどのトラブルでsp O2は80%まで低下しました、術後管理について担当医に申し送ってください」
酸素化の低下で術後の高次脳障害がおきるかのうせいがあります
ROSC後ではないので低体温療法の対応ではないと想うのですが…
上気道狭窄の解除後なので、そんなに可能性は高くないと思いますが、術後再膨張性の肺水腫が起きるかもしれません

実技試験
ブース１
研修医に説明しながら肥満気味の患者でＴＵＲＰする人に脊椎麻酔をしてください

ヤコビー線の説明
L3/4から高比重ブピバカイン0.5%3ml入れます
高さの調整しやすいので
緊張で正中が捉えられずなかなか入らず…
入った！
(今痺れや痛みはありますか？これからお薬をいれますよ、膝の辺りからだんだんあったかくなる感じがしてきます～)
「ピピピー、おしまいでーす」

ブース2
「右の肺癌オペです。ダブルルーメンチューブをいれてください」
気管の膜様部を確認して左用チューブすんなり入れた
「左と右の気管支の区別はどうしてますか？」
右は上葉枝の存在でみてます
「試験官、うなずき」
(よかったー)

「じゃ、気管支ブロッカーでも右ブロックしてください」
ファイバーとブロッカーが挿管チューブに対して太すぎて上手く動かず…ブロッカー確認してカフ脱気し直したりしたけど上手くいかず…
潤滑剤ありますか？？
「ピピピー、お時間でーす」
(えー！！ありがとうございました)

体験談⑦

先生の青本のおかげで、短時間で効率よく試験対策ができました。ありがとうございました。

口頭試問
①「68歳男性の縦隔腫瘍摘出術。肥満（BMI 28くらい）、長年の糖尿病あり、頚椎症あり。」という情報が紙に書いてありました。
聞かれたことは、
・術前診察で、どんなことをチェックするか？追加検査で何をするか？
・麻酔で、標準モニターの他にどんな準備をするか？気をつけることはあるか？ルートはどこにとるか？

途中で、左気管支の近くに腫瘍のあるCT画像が提示されました。
・外科医に確認することは？
・挿管はどうするか？

次に、CO2カプノメーターの画像(波形は安定して出ておりCO2 36くらいでした)と、歯の写真(すごく汚い歯で、歯槽のう漏で歯肉が下がってどの歯も抜けそうな感じで、試験官と一緒に笑いそうになりました)が提示されました。
・ダブルルーメンチューブで挿管することにしました。プロポフォール、レミフェンタニルで導入し、ロクロニウムが入りました。カプノメーターは、挿管前のものです。喉頭鏡では挿管が難しい。応援の麻酔科医を呼んで到着しました。どう説明して、どう手伝ってもらうか？
・他に持ってきてもらうものは？(気管支ファイバーを、と答えたら「それはもう持ってきています。他に持ってきてもらう物はないですか？と言われました）
→私は、チューブエクスチェンジャーと答えてしまいましたが、答えはエラスティックブジーでした。試験官は、優しくて、チューブエクスチェンジャーでもいいですよ、と言ってくれました。
・エラスティックブジー（チューブエクスチェンジャー）を使ってどのように挿管しますか？

②「34歳（？くらいだったと思います）の妊婦。150cm台、95kg（非妊娠時もかなり肥満）。妊娠36週（くらい）。血圧180mmHg（？くらい。かなり高かったと思います）。蛋白尿あり。
帝王切開することになった。胎児の状態は、切迫していない。」という情報が書いてありました。

・術前でチェックすることは？4つ挙げてください。
・麻酔で気をつけることは？
・脊髄くも膜下麻酔をすることにしました。どのような工夫をしますか？
・脊髄くも膜下麻酔が困難で全身麻酔をすることになりました。どのように気管挿管しますか？

・麻酔はどのようにするか？
・術後鎮痛はどうしますか？

・術後に痙攣を起こしました。どう対応するか？治療は？

・痙攣の原因として何を考えるか？2つ。

聞かれたことは、だいたいこんな感じでした。試験官は、2人とも優しかったです。
答えに詰まったり自信なさそうに答えても「いいですよ、合ってますよ。」「難しくないですよ、普通のことですよ」などと言って下さったので、ありがたかったです。

実技試験
①人形を使って、経鼻挿管。
「64歳女性。舌癌の手術で経鼻挿管が必要です。何を準備しますか？」

人形と、喉頭鏡、ノーマルチューブ、アンビューバッグが出され、
「喉頭鏡で経鼻挿管をしてください。プロポフォール、フェンタニル（レミフェンタニルだったか？）、ロクロニウムが入ったところです。アンビューバッグは人工呼吸器として使ってください。そばにいる研修医に手順を説明しながら挿管してください」
→キシロカインゼリーとイソジンを付けた綿棒はなかったですが、口で説明しながら行いました。チューブは6.5mmと8.0mmが置いてあったので、6.5mmを使いました。
人形の鼻にチューブを入れ、口を開けて喉頭鏡で展開したところで、「開口が難しく喉頭鏡で展開できませんでした。気管支ファイバーで挿管してください」と言われ、ファイバー挿管しました。

正面のモニターを試験官と一緒に見ながらファイバー挿管しましたが、ファイバーが極細だったのか、なぜかなかなか喉頭蓋がみえず、オリエンテーションがつかず、困りました。試験官が「何か手伝いましょうか？」と言ってくれたので、人形の頭を押さえてもらって頸部後屈を維持してもらったら、なんとか喉頭蓋が見えたので挿管できました。
挿管後に、「ファイバー挿管しやすくするために、どんな工夫しますか？」と聞かれました。
オリーブ油など塗ってファイバーを滑りやすくすることと、吸引をすることを答えましたが、時間ぎりぎりでした。

試験官は2人とも優しかったです。

②人形を使って、硬膜外麻酔。
「肝臓癌で右葉切除。全身麻酔+硬膜外麻酔をします。硬膜外チューブを生食もしくは空気抵抗消失法、パラメディアンでください。
局所麻酔をしたところです。実際に患者に声かけしながら、おこなってください。
（手技を声にだしながら、という指示もあった気がします）」
→いつも患者にするように、人形に声かけしながら、Tuohy針を入れ、骨に当たったところで
「今、何に当たりました？」と聞かれたので、よくわからなかったですが「横突起に当たりました」と答えました。
次に靭帯に入る感じがあったので、これもよくわからなかったですが「黄靭帯に入りました」と言いながら、生食のシリンジをつけて進めました。抵抗消失感は、はっきりわかりませんでしたが、生食が入ったので、「硬膜外に入りました」と言うと、試験官が、本当に入りましたかという感じで生食シリンジから生食を入れてみて「入ってますね」と確認してくれました。Tuohy針6cmのところでした。
チューブを入れていきましたが、あまりスムーズに進まなかったので、もしかして硬膜外にはいってないかなあ、やり直そうかなあと考えながら11cmほど入れようとしていたら、試験官が「人形ですのでそんなに入らないと思いますよ」と言ってくれたので、無事チューブ留置したことにしました。

→「テストドーズは、何をどれくらい入れるか？」
「患者が足の痺れを訴えました。何を考え、どうしますか？」
「鎮痛はどうしますか？」
「術後に患者に確認することは？」

ここも、試験官は優しくて、助かりました。
少し時間が余ったので
試験官が「緊張しましたか？うまく入ってましたよ。
チューブの先端不潔にならないように気をつけて下さい。
僕はいつもメディアンで入れていて、パラメディアンでやったことないんですよ。」など少し雑談しました。

 

体験談⑧

体験談⑨

今回口頭試問、実技を初日午前中前半の部で受験しました。

 

体験談⑩

 

体験談⑫

症例１80歳代、女性。皮膚筋炎の既往あり。股関節置換術を予定しており、整形外科から麻酔に関してコンサルトがあった。

 

体験談⑭

口頭試問

1．DVTのあるSAH

2．困難気道を有する下顎〜喉頭にかけての腫瘍生検術

実技試験

3．分離肺換気（DLTならびに気管支ブロッカー）

4．鼠径部からのCV刺入（これは口頭試問の問題1と2の合間に出されましたが、事実上実技試験と同じ内容なので便宜上此方に記載します。）

5．脊髄蜘蛛膜下麻酔

でした。

実技試験でしたが、DLTは女性審査員先生（昨年度にこの先生について言及していた受験者先生の体験談参考になりました）にあたりました。最初22cmまで進めBronchoscopeを入れるよう指示されました。いつもやっている方法と異なる方法で問題に臨まされたわけですが左右を見分ける方法について気管軟骨・膜様部を同定し左側が左、右側が右のほかに何かないか？という質問に対し「右は主気管支が短いこと、右上葉枝が分岐している」と答えてBronchoscopeで右上葉枝を出したところOKとなり次の問題に進めてカフを入れる際の空気の量を指示し、且つ分離肺換気を行って下さいと言われ最後まで進むことが出来ました。

CVは口頭試問の先生方ですので、親切な審査員先生でした。問題なく回答できました。

Spinalについては、問題なく出来ました。この審査員先生も親切な先生で時間が余り、不安だった私を落ち着かせる気配りがありました。

 

体験談⑮

体験談⑯

1日目でした。

60代男性 中肉中背

メインの話題が縦隔腫瘍で、結果として上大静脈症候群への配慮ができるか問われました。

縦隔腫瘍の胸部CTあり、所見は気管もaortaも圧迫されていないと冒頭に告げられてしまい、シンプルすぎて、何がポイントか分からなくなってしまいます。

枝葉の内容として、糖尿病、頸椎症と歯牙脆弱による挿管困難がありました。

◼️この人への問診は？

糖尿病のコントロール状況

頚椎可動域

画像ではなにもないとのことだが、一応気管圧迫を思わせる呼吸器症状がないか

(これだけでは話しが先に進まず)

提示された画像から分かりにくいが、上大静脈の圧迫があるかもしれないので、上肢のむくみがないか

を確認しますと答えました。

◼️外科医にたしかめることは？

胸骨切開か肋間か

出血量

血管操作があるか

腫瘍の種類

◼️肋間だから分離でやります。

このひとは口の中でが全体的に腫れてました。

しかも、歯がボロボロであることに気づき、挿管難しいです。どうしますか？

マックグラスでやります。

◼️マックグラスでも無理。ブジーはなんとか入りました。どうしますか？

マックグラスに加えてマギールで先端をもち、ブジーをガイドにしつつ挿管します。

◼️でも歯がボロボロだからマギールは無理でした。

結局シングルを挿管してから、チューブエクスチェンジャーでダブルルーンいれました。分離のチューブは？

37フレンチ左

◼️抜管のときに注意することは？

完全覚醒

筋弛緩のリバース

換気と酸素化の確認

口の中が腫れてたとのことで、腫瘍がとれて上大静脈症候群の懸念は和らいだとはいえ、ファイバーで声帯周辺の浮腫がないか確認

◼️カフリークテストしたらリークがなくて、挿管のままICUにいくことになりました。準備は？

酸素ボンベ、バッグバルマスク、くすり、モニター

以上です。

30代女性 肥満の妊婦 既往歴なし。

満期でタンパク尿と血圧上昇160/110mmHgで、そこまで急がないカイザーします。

◼️この人にきくことは？たしかめるべき検査項目は？

HELLPに関する確認

DVTに関すること

挿管困難予想

…

◼️ほかに腎機能も悪いみたいです。

(おそらく血糖の確認を促してくださったのですが、このとき答えられず)

カリウムとアシドーシスの確認

と答えてしまいました。

◼️脊麻でやります。肥満ですが何を準備しますか？

太い針

長い針

体位をとりやすくするような環境の整備  (抱き枕などのつもりです)

エコー

◼️セキマ無理でした。全身麻酔でやります。セボでスタートして、こどもがでたら麻酔はどうする？

セボをきって、TIVAで。(薬の量もきかれました。)

◼️術後に痙攣しました診断は？

子癇発作

頭蓋内病変

電解質

◼️子癇でした。なにしますか？

気道確保

マグネシウム

ベンゾジアゼピン

降圧

以上です。

1問目の上大静脈症候群、2代目の子癇発作の治療については、青本で知識を入れ込んでたので本当に助かりました。

物覚えの悪い私の場合、青本に狙い撃ちして、4ヶ月かけて4回読みました。のべ1500ページは正直かなりきつかったですが、過大な緊張が強いられる試験を受けてみて、ここまで念入りにやっててよかったと思うばかりです。

他にも手広く問題集をやったほうがいいのか、それとも青本を完璧に覚えたほうがいいのか、二択のうち、私は後者を選びました。ぜひ後輩にもアドバイスしたいとおもいます。ありがとうございました。

 

体験談⑰

口頭試問①
縦隔腫瘍の７０歳代男性
糖尿病と頸椎症の既往あり

必要な検査
必要な準備
外科医に確認しておくこと
コウトウ展開すると、ヒレツ部に浮腫、歯はグラグラ。CO2モニターは波形がしっかり出ている。同期の麻酔科医が助けに来たので状況説明を。
挿管できないとき、どうする？エラスティックブジーを使って行いなさい。
三時間で終了。出血は少量。抜管はどうするか？
挿管したままICUに向かいます。モニターはなにを用意する？

口頭試問②
高血圧腎症の帝王切開
38週98キロ 非妊時90キロ
超緊急では無い症例。ご飯を4時間（うる覚えです…）前に食べた。

術前に必要な検査は？
脊椎麻酔する時の用意は？
脊椎麻酔困難で全身麻酔に。なにを用意する？
プロポフォール、ロクロニウムで導入し2人法で換気、挿管。ベビーが出てからの麻酔は？
術後に血圧180/100になり痙攣。なにを考える？２つ
シカン発作でした。何をする？２つ

実技試験①
舌癌の経鼻挿管

経鼻挿管で準備することは？
ではまず喉頭鏡を使って挿管を、となりの試験管を研修医だと思って説明しながら行え。
コウトウ展開は困難であった。なにを準備する？
その間にSpo2が下がってきた。どうする？
ファイバーを使って挿管せよ。（光源をつけたり、ピントや上下を合わせる作業も必要でした）

実技試験②
肝臓切除術の硬麻

模型があり、まずどこに刺すか？
研修医に説明するのと、患者さんへの声かけをしながら穿刺せよ（消毒、清潔操作、局所麻酔は省略）。
テストドーズは何をどれだけいれるか？
テストドーズで足が痺れたと言われた。どうするか？
術後回診で聞くことを２つ。

細かいところはうる覚えなのですが、こんな感じの4問でした。
全体的に試験管は優しかったです。どの問題も時間が余って雑談したので、合格なのかな？と思いました。実技はキットやファイバーがいつものものと違って焦りました。特にファイバーは光源がわかりにくかったのですが、試験管に尋ねれば普通に教えてもらえました。

 

体験談⑱

口頭試問　2例でした
＃１　縦隔腫瘍
〇歳、男性、既往にDM, SAS, 頸椎症あり。ＣＴにて縦隔腫瘍を指摘され、胸部外科にて手術予定となった。
画像供覧あり（→縦隔腫瘍あるが、気道は開通しており気管偏位や狭窄もなさそう。肺転移もなし。）
・術前診察で確認しておくことは？
→現在の心機能（NYHA）、肺機能（H-J）、SASの状態（いびきや無呼吸など）、DMの治療歴や程度、アレルギー有無、と答えました。
・気道系以外で何かありますか？
頚部後屈制限の評価、と答えましたが、「他には？」とさらに問いかけてくる。何を求めているのか分からず、答えられず。・・血管や心圧排症状と答えれば良かった・・
・主治医に確認しておくことは？
→アプローチの仕方（経胸壁か経胸腔か→術式が変わってくるので）、と答える。また「他には？」と突っ込み。それ以上答えられず。・・「術後ICU入室はどうしましょう」だったか？
・分離肺換気下に縦隔腫瘍摘出となりました。麻酔導入について具体的に。
→SASもあり、頚部後屈制限もありそうなので換気・挿管困難症例として各種デバイスやDAMカートを準備し、他の麻酔科医に応援を依頼します。
・挿管チューブの選択は
→ダブルルーメン37Fr
・応援にきた麻酔科医にどんなことを依頼するのか
→GEBによる挿管を試みますので、GEBチューブの保持を依頼します。
・実は歯がこんなんでした（ボロボロの動揺歯の写真）。ダブルルーメン入りません。どうしますか
→ブロッカーに切り替えます
・GEBの使用方法を具体的に
→喉頭展開をして声門にGEBを入れます
・声門みえませんが、どうしますか
→その時は盲目的に挿入し、気管軟骨にあたる音（クリック音）や、30cmほどでの突き当たりをもって気管内と判断します。
・手術が終了しました。どんなことに気をつけますか
→SASもありますし、確実な覚醒、筋弛緩の拮抗を確認し、再挿管がすぐできる体制にて抜管します
・え！？抜管するんですか？（→しまった！！けど、後に引けない・・）
・では、抜管後に気をつけることはなんですか
→呼吸音やモニターはもちろんですが、挿管に手間取っていますので、喉頭浮腫や声帯麻痺は確認しておきます。
・再挿管かなり困難だと思いますが、できますかね
→どうしてもダメなら輪状甲状膜切開します（嫌な流れになってしまった・・）
・この症例は結局抜管せずにICU入室することとなりました（→やっぱり〜、ドつぼった）
・ICUで気をつけることは何ですか
→血圧やSpO2はもちろんですが、喉頭浮腫の確認（リークテスト）や覚醒・筋弛緩拮抗の状態をもう一度確認します。
（試験管の先生、少し不満げであったが何とか終了）

＃２　緊急帝王切開
ちょい太めの妊婦。正期産、BP180/120と高血圧、蛋白尿を指摘されている（data供覧あり）。緊急帝王切開施行となった。
・問題点は？
→ちょい肥満、高血圧・蛋白尿から妊娠高血圧症候群あり
・術前に確認しておくことは？
→現在の心機能（NYHA）、肺機能（H-J）、いびきや無呼吸がないか、アレルギー有無、HELLPの合併はないかdataの確認、と答えました。
・麻酔的なことで他にないですかね
→あ、脊麻する場合も考えて背部の診察（棘突起が触れるか、側臥位になれるか）を確認します
・HELLPって何ですか？
→溶血、肝酵素上昇、血小板低下
・HELLPが疑われたら麻酔方法はどうしますか
→凝固異常を考慮して全麻にします
・麻酔で気をつけることはなんですか
→血圧は可及的に下げますが、下げすぎないことです。大体、140/90を目安に管理します。
・麻酔方法は
→少量のフェンタニル・プロポフォール・ロクロニウムにて迅速導入し、胎児摘出後はレミフェンタニルを加えて維持します。
・レミフェンタニルはどれくらい使いますか
→0.25mg/kg/minで投与し、血圧をみながら調整します
・痙攀を起こしました。原因として何を考えますか。
→子癇発作、電解質異常、脳出血
時間になり終了

実技　2問でした
＃１　硬膜外麻酔
人形がおいてあり、「肝切除にて硬膜外麻酔を傍正中法、抵抗消失法でしてください。私を研修医と思って説明しながら施行して下さい」
→「背中触りまーす」
・穿刺部位はどこから
→肝切除なので剣状突起下まで皮切しますのでTh7/8で施行します
・部位同定を教えてください
→肩甲骨下縁を結ぶ線がTh7/8です
→「ちょっと押される感じがしまーす」「動かないで痛かったら口でおっしゃってくださいね」
→「傍正中法なので棘間の1横指尾側1横指下から刺入します。」「棘間靱帯にはいると針は固定され動かなくなります」「黄靱帯にはいると発泡スチロールを貫くような感覚があります」「ここで圧が抜けましたので硬膜外腔です」「内筒を抜いてリコールがないことを確認します」「チュービングします」
・チュービングはどれくらい？
→5ｃｍ留置します
・テストドーズは何をどれだけ？
→1%リドカインEを３ｍｌ使います
・患者さんが痛いと言っています。何が考えられますか？
→チューブが神経根やクモ膜下腔に迷入している可能性があります
・どうしますか
→抜いて、他の麻酔方法（全身麻酔やブロック）に切り替えます。
終了

＃２　経鼻挿管
聞かれたこと
・準備しておくもの
・鼻出血防止法法
・アドレナリン濃度
・介助者に何を頼むか

舌癌患者の経口挿管→舌がじゃまで展開できず→経鼻ファイバー挿管、となり実際ファイバー挿管手技をさせられる
・ファイバーの光源がついていない（わざと）
・上下が合っていない（わざと）
何とか時間内に挿管でき終了

少し記憶が曖昧ですが、以上です。
青本が大変役に立ちました。ありがとうございました。

 

体験談⑲

体験談⑳

口頭試問

①開腹幽門側胃切除

既往なし　７４歳　女性

麻酔は全身麻酔+硬膜外麻酔が予定されている。

術前の胸部Xpが提示され、術前検査でなにが必要と思いますか？

硬膜外麻酔が入らなかった。その他の術後鎮痛を２つ

TAPB　RSB　何を何％でどのくらい使用しますか？

ivフェンタニル　どのくらいの量が必要ですが？

顔面の紅潮。何を考えますか？鑑別は？

腸管牽引症候群　アナフィラキシー　喘息

それらはどのように鑑別しますか？

腸管牽引症候群でした。どのように対応しますか？

顔面の紅潮が治まりました。その時の心電図です。所見を述べてください。

手術は無事に終わりました。

その１か月後上腹部痛で来院。オキシコドン20mgで痛みの訴えがあります。どのよう対応しますか？試験官を患者と思って説明してください。

ブロックの種類、他の鎮痛剤について

口頭試問

②severe MRに対してMVP

ラテックスアレルギーあり

術前検査は何が必要ですか？

エコーのレポートです。所見を述べてください。

モニターは何を使用しますか？

スワンガンズカテーテルの風船のところがラテックスであるため、プリセップカテーテルを使用します。キットはこのようになっています（モニターに映る）。どのように挿入するか説明してください。

MVPが終了し心肺離脱時のプロタミンショックどのように対応しますか？

ICUに申し送りをしてくだい。

非常に和やかなに進みました。テンポよく答えて時間が余ってよかったとの言葉を頂きました。助け舟を沢山だして頂けてラッキーだったのかもしれませんが、マニアックなことは聞かないような感じがしました。

心臓麻酔の経験がないとしんどいとは思いました。

 

実技①

DAM

肥満女性の腹腔鏡下子宮全摘

導入はどうしますか？

マスク換気が困難です。どのように対応しますか？

２人法で換気をします。どうしますか？試験官を研修医と思ってやってください。

LMAを挿入してください。

手術は１２時間かかった。抜管しますか？

抜管することになりました。どのように抜管しますか？普段通りやってください。

抜管後、呼吸状態がよくなく再挿管が難しい。輪状甲状間膜穿刺をしてください。

感想：

気道確保ガイドラインを頭に入れておけば問題ないと思います。

輪状甲状間膜穿刺についても一度ハンズオンに参加するか動画を見ておくと問題ないように思います。

 

実技②

サドルブロック

座っているシミュレーター

今からサドルブロックをしてください。

どこを穿刺しますか？

消毒をしてください。

実際に穿刺してください。

薬は何を何ml投与しますか？

感想：前立腺生検でかなりの数を経験していたので、難なくやることができました。経験したことがない人は、何か自分の知らない抹消神経ブロックがあるのかと動揺したと言っていました。

 

体験談㉑

口頭試問1

実技試験2 10分

緊張してるか？練習したか？など問いかけあり

体験談㉒

体験談㉓

体験談㉔

口頭試問

【症例１】

70歳代　女性　身長145cm 体重45kg（←数値は不確かですが、小さめでした）

幽門側胃がん　胃全摘予定　硬膜外麻酔併用全身麻酔施行

レントゲンで心拡大あり。

質問１：術前に何を調べますか？

質問２：硬膜外麻酔を3椎間ほどトライしましたが、骨にあたってカテーテル挿入できま

せんでした。この状況で術後鎮痛方法を二つ、具体的な薬剤名・投与量を含め答えてください。

質問3：手術がはじまってしばらくしたら、頻脈・血圧低下・顔面紅潮を認めました。考え

られることを二つ言ってください。

質問4：その二つをどのように鑑別しますか？

質問5：眼瞼の浮腫がなく、腸間膜けん引症候群でした。どのように対処しますか？またそ

の時に何に注意をしますか？

質問６：対処をしたところ顔面紅潮は消え血圧110/60mmHgに回復し、心電図（モニター

に出される）がこのようになりました。異常所見を述べてください。

質問7：ではどのように対処しますか。

接遇問題

術後数か月して上腹部癌性疼痛でペイン外来を受診されました。現在オキシコドン20mg/day内服している状況で、痛みが強くなってきています。対応してください。

返答：

質問１：心拡大があるため心エコー。普段のADL,NYHA,METSなど。

高齢であり糖尿病や腎機能障害などがん以外の疾患を持っている可能性があるた

め検査する。

最新のCTなどで胃内容量などを確認する。

食事がとれているのかといった栄養状態。　　　　　と答えました。

「他には？」と聞かれて「・・・」となりました。

担癌患者のため凝固異常がないか、DVTがないかなどを調べる、て答えたらよかったかなあ。などと後から思いました。

質問２：術後TAPブロック　0.25%ポプスカイン片側10mlずつを投与。

IV-PCA フェンタニル20μg/h

質問３：アナフィラキシーと腸間膜牽引症候群

質問4：腸間膜牽引症候群では紅潮するのは顔面だけが多いので他の体の部位をチェックす

る。アナフィラキシーでは気管支攣縮が生じることがあるので気道内圧などの呼吸

状態をチェックする。手術操作など生じたタイミング。

「他には？」と聞かれて「・・・」となりました。次の質問時に「眼瞼浮腫も認め

ず、腸間膜牽引症候群でした」と来たので「あー眼瞼浮腫やったかー。」てなりまし

た。

質問5：輸液負荷を行います。血管収縮剤としてフェニレフリンを血圧低下の度合いによっ

ては0.2mg i.v.します。プロスタサイクリンが影響していると言われているので、

効果のほどはわかりませんがロピオンなどのNSAIDSを投与します。

「フェニレフリンそんなに入れるの！？」「あ、はい。血圧低下の度合いにもより

ますが・・・。」「ほかに気を付けることは？」「えーっと・・・。」（試験官が画面

を指さしてくれる。その画面には心拡大したレントゲン写真が出ていた。）「過剰な

輸液負荷に気をつけます。」

質問６：ST低下　「他には？」「・・・」「頻脈が続いているのです。それを踏まえて次。」

質問7：頻脈による酸素消費量増加により心筋虚血が起きているので、心拍数をコントロールします。「何をどのくらい使いますか？」心拡大があるので、ブレビブロックを少量10mgから投与します。

接遇問題：

「痛みが強いのですがどうしてくれますか？」

（オキシコドンの投与量にまだ増量の余地があるので増量します。）

「他には何がありますか？」

（モルヒネなどの種類の異なるオピオイドに変えることも考慮します。）

「副作用は出ないですか？」

（便秘や悪心・嘔吐、掻痒感といった副作用が出る可能性がありますが、予防薬などで対処します。）

「神経ブロックなどはできないですか？」

（上腹部癌性疼痛ですので、腹腔神経叢ブロックや内臓神経ブロックなどが適応になるかと思います。）

「それらに合併症はありますか？」

（血圧低下やブロック施行時の周囲の神経の損傷などがあります。）

 

【症例2】

70歳代　女性　僧帽弁逆流症でMVP or MVR予定。労作時呼吸困難あり。現在鼻カヌラ酸素１L/min半座位でSpO2 92%。既往にDMでインスリン使用。ラテックスアレルギーあり。

質問１：問題点を挙げてください。

質問２：心エコー所見で異常所見を言ってください。（画面にエコー所見）

全周性にhypo〜akinesiあり。EF30%,E/e’22, systolic PAP 70mmHgなどでした。

質問３：どのように導入するか。注意点、薬の量など。

ラテックスアレルギーがあり、SGカテーテルが挿入出来ないので代わりにpresepカテーテルを使用することとしました。

質問４：このキットを使って挿入手順を2〜3分で説明してください。（画面にCVキットが映し出され、指示棒を渡される。）

弁修復が終了し、プロタミンでヘパリンを拮抗し人工心肺を離脱したところ、このようになりました。（画面に、BP低い・CVP 19・INVOS 30台・BIS平坦脳波など）

質問５：何でどのように評価しますか？

質問６：何が起こったと考えますか？

プロタミンショックで再ポンプとなったため、プロタミンを拮抗せずに人工心肺を離脱しました。

質問７：ICUに申し送ってください。

 

実技試験

【部屋１】

BMI 35の人に対して、RALPが行われました。麻酔導入時に気道確保困難はありませんでした。抜管前にチェックすることを３つあげてください。

抜管後にSpO2が低下し、マスク換気を行おうとしましたがうまくできませんでした。改善する方法を３つあげてください。

では声門上記具を挿入してください。（人形1）

それでも換気が改善しませんでした。外科的気道確保に何がありますか？

では輪状甲状間膜を指し示してください。（人形2）

それではこのキットを使って実際に輪状甲状間膜穿刺を行なってください。試験官を研修医と思って説明しながら行なってください。

【部屋２】

脊髄くも膜下麻酔を行っていただきます。

高齢男性、前立腺の何かの手術でサドルブロックを依頼されました。

研修医に説明しながら行ってください。

 

体験談㉕

初日の8時50分に集合（30分前から控室はあいてます）。

5分前くらいに到着。ほとんどの人が着席していた。

服装はスーツの人が多かった気がする。

自分は動きやすいブラウスみたいなのに（この秋の新作！）、もんぺ寄りの黒パンツ。

足元は黒のぺたんこ靴。

カジュアルめのシャツにチノパン的なひとや、普段着に近い人もいた。

時間になったら控室のドアが閉められ、学会の人から当日の注意事項の説明。

手元にも注意事項の紙あり（持ち帰り禁止）。

まずは口頭試問30分、そのあと実技試験を2ブースで各10分というご予定。

移動中は会話禁止で本とか見るのもだめ。デジタルデバイスはちゃんと電源切って用意された紙封筒にいれて封をしてカバンにいれてね！とのこと。

着信とか通知の音がなるのも不正行為にあたるらしい・・・デジタルデバイスについては厳格に処分していくという考えらしい。

説明のあと、呼ばれるまで待機。他に控室があったのかは謎ですが、9時過ぎから9時45分くらいまで待つ。。今更本見たって頭に入っていかないし～と思いながらだらだら過ごす。途中で試験を受けることを忘れそうになる。

9時45分くらいに、あと5分くらいで呼ばれます～のアナウンス。幸いにもその部屋で一番最初のグループだったのでぼちぼち準備する。

20人位の人がよばれ、業務用エレベーターにギュウギュウ詰めにされ、試験会場へ（ドナドナ～～）。目的地につくとそれぞれが案内され、試験会場であるふつーの客室の前へ・・・。

★口頭試問★

薄暗いなか、口頭試問の紙を渡され、5分間目を通す。与えられたボールペンで書き込んでもOK。

前の人が部屋からでてきてしばらくしたら入室するよう促される。

部屋には試験管が二人。部屋のテレビはモニターがわりに。名前と受験番号を元気に言って着席。優しそうな雰囲気のひとたち。

症例１　７０代の女性。体型は普通。幽門部の胃がんに対して硬膜外麻酔併用の胃切除予定。術前のレントゲンで心拡大を指摘されている。という設定。

・術前の検査で何を調べるか。

→採血、心電図、呼吸機能検査、心エコー、下肢のDVTの有無など答える。循環器コンサルとかすればよかった・・・。

・何回も硬膜外穿刺したけどカテすすまないよ～～～！どうする？

方法と使用する薬と量も教えてね！

→神経ブロックもしくはフェンタニルの持続静注します。神経ブロックは胃がんなのでろっこつきゅうかTAPブロックと腹直筋鞘ブロックですかね・・・。０．２５％アナペインを左右15mlずつ使ってます～～。フェンタニルはバイ希釈にして、25～50μg/hでながしますね。体重分超えないように・・・。と答えた気がする。NSAIDｓとかアセリオとかも言ったほうがよかったかも。

・オペが始まりました（開腹らしい）。術中に血圧低下、頻脈、顔面紅潮を認めました。何を考えますか。

→腸間膜牽引症候群かアナフィラキシーショックかな？？

・どう鑑別しますか？

→術野をみます。そしてドレープをはがして胸部なども紅潮してないかみます。直近で使った薬を確認します（抗生剤や筋弛緩薬など）。ラテックスの可能性も考えられるので器具なども確認します。腸間膜牽引症候群なら紅潮は顔面にとどまるはず・・・。

・腸間膜牽引症候群でした～～～！どう対処する？

→フェニレフリンを0.1mgずつ投与します。輸液も投与速度を早めにします。頭低位にして静脈還流量を増やし、血圧の維持に努めます。的な。手をとめてもらうのも手かな？？

・術中こんな心電図となりました。（モニターにうつされるⅡ誘導）どう対処しますか？

→わからなかった。T派の途中でP派？U派？とりあえずQT延長って言ってみたら首をかしげてた。わからんから血ガスで電解質調べますって言ったらはい～みたいな感じだった。

・オペは終了しました。術後しばらくして腹痛をみとめなんだかんだで癌性疼痛のためオキシコドン20mgを飲んでいました。で、外科の先生から腹痛に関して相談がありました。という設定。疼痛コントロールがいまいちというかんじだった気がする。

患者さんに対して説明するという設定。

「おくすり増やさないといけないですか？副作用とかしんぱい」みたいな発言から始まり・・・。

「痛みがコントロールできないと薬の量を増やしたり、投与する方法を変える必要がでてきます。副作用に関しては眠気や吐き気、便秘などがありますが、対応できるおくすりを使いながらみていきます。どうしてもおくすりで痛みがこントロールできない場合は神経ブロック・・・（ここで試験管からそれはあとからでてきますからと言われておわる）。」

・やっぱり痛みコントロールできません！どうします？

→腹腔神経叢ブロックや、内蔵神経ブロックを行います。

・内蔵神経ブロックしました（確か）。副作用・合併症は？

→血圧低下、血管穿刺、出血など

で、次の症例へ。

症例２　７０代女性。普通体型。息切れがするから精査したら重度の僧帽弁逆流症が見つかった。心不全あり。上半身半坐位じゃないとつらくって経鼻の酸素1L流してます。

糖尿病あってインスリンつかってます。ラテックスアレルギーあります。

・モニターに心エコーの結果が映し出される。僧帽弁逆流以外で所見を述べてね。

→EF23％くらいの低心機能をみとめますとかなんとか。壁運動低下もあり。

正直苦手だからよくわからなかった。

・この患者さんに対して麻酔計画を立てる上でどんな準備をしますか？

麻酔導入に気をつける、ラテックスフリーのものにする。などなど。

・導入方法をおしえてください。

MDZとフェンタニルでそ～～～と！あ、導入前にAラインとります。挿管はAWSやマックグラスで愛護的に・・・。

・必要なモニタリングをおしえてください。

Aライン、CV,PA、TEE、BIS、INVOSなど。

・このひとラテックスアレルギーなのでPAカテいれれませんでした～～～！かわりにSVO2はかれるCVSカテいれます。と言ってモニターにCVきっとと首の写真と首のエコーの写真がでてきました。

CV入れ方おしえてください。（びょーんてのびるポインタを渡される）

・人工心肺離脱後、バイタルがこうなりました（モニターに表示されるバイタルたち）。どう対処しますか？（血圧30代・・・SCVO2もガーンと低下。、脳はも平坦化？？）

→プロタミンショックかな？とりあえずボリュームいれまくってカテコラミンでしめて、頭低位にする。エコーで心臓の動き確認！あ、ETCO2低いから肺血栓塞栓症とかあるかな？これもエコーだわ！場合によっては術者と相談して再度ポンプのせるか・・・。

・プロタミンショックでした。そしてエコーをみると著名な三尖弁逆流をみとめたため再度人工心肺となりました。手術は無事終わり、ヘパリン使えないので自然に消えるのをまつことになりました。ICUにきました。ICUの医師に申し送りしてください。

★実技★

部屋に入ると人形とえあきゅーとあいじぇる。布で隠されているなにか。

症例は150センチ80キロ台の女性で、ダビンチでらじかーるしたひと。

・手術は無事終わり（無事終わった！？）、覚醒しました。循環は安定しています。

抜管しようと思いますが、どんなことを確認しますか。

→呼吸回数、一回換気量。だびんちのらじかーるだととうていいだから気道のや口腔内の浮腫あるかも・・・。診察やリークテストする。

・抜管したら舌根沈下しました。研修医がマスク換気してますが換気できません。どうする？

・声門上器具挿入してください（研修医に説明しながら）

・いれても換気できません！なにしますか？

→輪状甲状間膜穿刺します。

・（布がはがれて人形とキットがでてくる。）では研修医に説明しながら穿刺してください。

→やったことないけどやってみる。ガイドワイヤーいれたとこで時間切れ・・・。

次のブース

腰の人形が縦に置かれている・・・え！？

・前立腺の手術のためサドルブロックを頼まれました。やってください。患者さんに声をかけながら。

→え！サドルブロック？やったことない・・・と思いながらなぜかコーダルブロックの穿刺位置を探し始める自分・・・すると試験管が「脊髄くも膜下麻酔です」と。あ、座位のせきまってこと！？と思い直し、ヤコビ線とか説明しながら穿刺。

・なんの薬をどれだけ使いますか？→等比重ブピバカインを3mlと言ってしまったバカ。

声をかけながら薬をいれたところで終了。フリートークの時間。

「先生、サドルブロックやったことないでしょう。最初口あけてやば・・・って顔してたよ。」と言われるｗ

「あと、これはどこに効かせたいの？（S領域です・・・）だったら高比重だよね～。手技的なものは問題ないけど、これから専門医なんだからね～」

はひ～～（ばいきんまん風）となりながら会話して終了。

全くできなかったわけではないけど思い出してみるとあれもこれもといろいろ思うことがありました。

勘違いしてると軌道修正してくれるかんじ。

試験管の人々はやさしいかんじでした。

 

体験談㉖

口頭試問：30分で2問

• 70代？80代？　男性

縦隔腫瘍に対して腫瘍摘出術予定。術前問題点は、頸椎症の既往。糖尿病　HbA1ｃ1が7％台。（CTで冠状断、矢状断が呈示されている。気管の圧排はなさそう）

• 本人に聴取することを4つ答えよ。

→嗄声、呼吸苦、顔面の浮腫、SpO2？、咳・痰などの症状？

• 術者に確認することを4つ答えよ。

→術式、予想出血量、チューブの種類（OLVが必要か）、体位？、腫瘍の性状（出血量にも関わってくるが周囲組織との癒着など時間がかかるか、とか？）

DLTで行うこととなりました。フェンタニル・プロポフォール・ロクロニウムで全身麻酔の導入を行った後、挿管しようとすると歯がこんな感じで（すきっ歯・歯肉後退した写真が呈示）動揺も認めています。

• どのように挿管しますか。

→頸椎症もありマックグラスを使用したいと思います。

• マックグラスも入りませんでした。次に何を考えますか。

→ファイバー挿管とか？

• マッキントッシュ型の喉頭鏡を使って、ガムエラスティックブジーで挿管することにしました。どのようにDLTを挿管しますか？

→ブジー越しに挿管します…？（→ガムエラスティックブジーを用いてDLTを挿管するということですね？と言われたので、たぶん違います。スパイラルチューブを入れてブロッカーで片肺換気しますと言ったら「DLTでお願いしますと言われた」という同期がいたので、ブロッカーの線はなしなんだと思います。）

3回目の挿管で無事にDLTが入りました。

• この人の抜管はどうしますか？

→挿管困難な所見があったので、主治医には挿管下ICUでの管理を提案します。どうしても抜管ということなら、カフリークテストを行ったり、ファイバーで喉頭の浮腫を確認した後にチューブエクスチェンジャーを残して抜管します。

挿管下でICUに行くことになりました。

• ICUに搬送するのに必要なものを3つ挙げて下さい。

→モニター、バッグバルブマスク（アンビューと言った方が良かった気がします）、シリンジポンプです。

• もう少し質問があったような気もしますが、思い出せる限りの質問と自分が実際に答えた内容です。
• 30代　女性　身長158cmぐらい　体重98kg？（非妊娠時91kgとかだった気がします。）

妊娠38週で今までの健診で異常なし。数日前から高血圧160/110mmHgと蛋白尿が出てきました。帝王切開の予定となりましたが、そこまで緊急ではありません。

• 術前診察で確認する身体所見を4つ答えて下さい。

→高度肥満があるので、ルートが取れそうか（ダメなら最悪局麻下CVも考慮します）、挿管困難が予想されるのでエアウェイの確認、仰臥位が取れるか…3つしか浮かびませんでした。浮腫や胸水？（子癇やHELLPに走って、それらの検査値を答えた同期も居ましたが、理学所見優先な印象でした。）

• 高度肥満がある場合、背中を刺す上でどのようにしたらよいか2つ答えて下さい。

→座位にします、あとは最終手段ですが、妊娠中ですけどプロテクターをつけて透視で確認することも考えます。（おそらく、エコーが答えです。他の部屋の同期も透視と答えて「妊婦ですよ？普段の臨床に則して答えて下さい！」と言われたらしいです。器官形成期は終わってるんで…と言ってもダメだったみたいです）

• 高血圧性腎症の所見を4つ言って下さい。ただし、血圧・蛋白尿は問題文にあるので、それら以外で答えて下さい。

→腎機能障害？　浮腫？　尿量？　さっぱりわかりませんでした…

この人の術前診察はこうです（マランパチ2でそれ以外の気道は問題なし、最終飲食から8時間経過、など6項目ぐらい身体所見や検査データが画面に提示されました。）

• 全身麻酔を行うこととなりました。この妊婦で考えられる問題点と対処法を4組答えて下さい。

→挿管困難が予想されるので、マックグラスを使います。細めのチューブを使います。挿管困難が予想されるので、ランプ体位にします。酸素化が悪化しやすくなるので、酸素投与を十分に行います。時間は十分経ってますが、フルストマックと考えて、吸引を用意したりヘッドアップクリコイドプレッシャーを行います。（あとは実体重投与できるように多めの薬剤とか言うべきだったのかとも思います。）

• 赤ちゃんは無事に産まれました。術中の維持はどうしますか？

→セボフルランは子宮収縮抑制作用があるのでTIVAで行います、と言いました。（実際はうちの医局ではGOS＋セボですが…）。

• 術後鎮痛はどうしますか？

→当院では、フェンタニルの母乳移行性を避けるため、TAPブロックを行います。（それだけですか？と言われ、アセトアミノフェンも使用します！とぎりぎりで付け加えました。）あと、実際はうちの医局ではイソゾール・スキサで導入、維持がGOS＋ミダゾラム、ペンタジンなので、そう答えて「フェンタニルを導入に使ってますよ？」と言われた同期もいました。

→「アセトアミノフェンを使う際のポイントがあれば教えて下さい」と追加質問があったので、体重50kg以上なので1000mgを15分以上かけて投与しますと答えたらokでした。

• 術後、けいれんが起きましたが、何を考えますか？2つ答えて下さい。

→妊娠高血圧があったので、子癇や脳出血を考えます。

• けいれんが治まった後のバイタルを示します（画面に呈示）。何の薬を使いますか？

→（治まった後なので間違いだと思いますが）ミダゾラム、マグネシウム…たぶん示された血圧が高く、またSpO2も低かったので、降圧剤とか（酸素も？）が正解だと思います。

• 2問目は、どの問題にも「いくつ答えよ」の数制限があったと感じます。それが逆に焦る原因になった気がします…

 

• 1問目も2問目も、最初に問題文を渡されて「これが聞かれるんだろうな」と推測した所はほとんど聞かれず、予想外の所から質問が来た印象です。

 

実技試験：10分×2ブースのみ

前の枠：

• サドルブロック（こう言われてテンパった人が多かったみたいです。実際にはspinalの刺す位置、手技＋薬液の濃度・量を聞かれたらしいです。）時間が余ったとか。
• DAMで一旦LMA挿入からの輪状甲状間膜穿刺

自分の枠：

• Epi：肝切除の男性患者という設定で、研修医にどこから刺すか、どう棘間を同定するかなどを口頭で説明しながら手技をする。

→実際にLORがわかる人形で。チュービングまで。くも膜下チュービングになったらどうするか、患者に術後回診で何を聞くか、など。チュービングを失敗して1つ椎間を変えますと言ったら「そうですか」と言われましたが、全身麻酔に切り替えますと言った同期は「え？」て感じの反応をされたらしいです。

• 経鼻ファイバー挿管：耳鼻科の中咽頭癌？舌がんの女性患者で、経鼻挿管をすることになりました。

→8mmと6.5mmのチューブがおいてあり、6.5mmを選ぶ。鼻から入れて喉頭展開を行う。人形なのでやりにくく、喉頭鏡をかけ直そうとしていると「この患者さんの解剖的に、喉頭鏡では難しいです。どうしますか？」となりLMAを入れて、一旦しのぎます。しかし、「LMAでSpO2下がって来ましたどうしますか？」輪状甲状間膜穿刺します、と言った所でSpO2が回復し、経鼻ファイバー挿管の流れで。8分で行って下さい！と言われましたが、使い慣れないファイバーが用意されており、ライト・ピント合わせから自分でしないといけなかった。結局、挿管できないまま終わりましたが、他の受験生もそんな感じだったようです。

 

 

体験談㉗

体験談㉘

お陰様で口頭・実技試験共に合格致しました。
会場には青本を持った受験生が多々見受けられました。
知識の整理と確認にとてもとても役立ちました。本当にありがとうございました。

【口頭試験】
試験室の前であらかじめ症例提示の紙を見る時間が5分ありました。メモを取るのも許されました。その後一旦回収され、入室して口頭試験が始まる直前に返却されるので試験中とったメモを見ることが可能でした。試験官は2人でした。

①転落による頚髄損傷
・必要な検査は？（のちにスライドで身体所見や採血結果などが表示されました）
・麻酔計画どうしますか？
・意識下ファイバー挿管をする事になりました、実際の手順を口頭で説明してください。
・体位による予想される神経障害とその予防方法は？（障害される神経とその結果なにが起こるか、また、例えば除圧のためにソフトナースを入れるならどこにどう入れるか、その根拠は？などかなり具体的に聞かれました）
・標準モニタ以外で必要なモニタは？
・MEPを行う際の注意点は？
・抜管するかしないか選んでその根拠を試験官を主治医と見立てて説明してください。

②糖尿病腎症による透析患者の下腿切断術
・必要な検査
・麻酔計画
・鎮静下末梢神経ブロックを施行することになった。ブロック後まもなく不整脈、意識消失。なにを考えるか→局所麻酔薬中毒
・局麻中毒の対処法、脂肪製剤の投与量
・手術は継続しますか中止しますか？→中止してICU入室
・ICUでの注意点は？この患者特有の問題点は？

【実技試験】
①ヘパリン置換中の股関節全置換患者への硬膜外麻酔
今は硬膜外麻酔施行のため消毒まで終えた状態です。
・ヘパリンはいつ中止しますか？
・試験官を初期研修医として、手順を口で説明しながら、また、患者さんへの声掛けもしながら開始してください。
・テストドーズはなにをどのくらいいれますか？
・硬膜外チューブが浅すぎた、深すぎた時の注意点は？

②重度肥満患者の気道管理
・（肥満女性が手術台に横たわっているイラストが提示され）気道開通に最適な方法を説明してください。
・気道確保にLMA(i-gelとプロシールが置いてあり好きな方を使う)を使う事にしました模型を使用して実際に入れてください
・そのままLMA越しに挿管してください
・研修医がこの手技をしたとして、注意点は何ですか

以上になります。始めの試験の概要説明でも試験官が言っていましたが、緊張せず、いつも通りの実力を発揮できるよう頑張ってください。

 

体験談㉙

体験談㉚

第57回　麻酔科専門医試験(口頭試験、実技試験)

ブースは3つでした。30分間の口頭試問、10分間の実技試験×2の順で進行しました。

集合場所ではほとんど全員の受験生が青本を読んでいたと思います。

・口頭試問

2題の問題文を部屋の外で読み(メモ可)その後室内に案内されました。

①普通の体型の47歳男性 170cm/60kgくらいだったと思います。

工事現場での転落。四肢は動かずカラーで首を固定されている。次第に腕のしびれが出現してきている。v/s 170/90 HR 100 SpO2 94 % room air だったと思います。

C4の頚損が疑われていて全身麻酔の手術予定

入室後v/s含めL/Dの提示あり。

全身麻酔にあたって計画を教えてください。(GA、fiber挿管、術後ICU入室と答えました)

どのような神経モニタリングをしますか？(Aline, MEPと答えました)

麻酔中気を付けることは？(TIVA、筋弛緩少な目 3点ピン固定であれば深麻酔で)

Awakeでファイバー挿管することにしました。患者さんに説明しながら手順を教えてください。(light sedationでfiberを進めていき、位置調整)

首を動かしそうになったらどうしますか？(みんなで押さえます。人を呼びます)

移動の際の注意はどうしますか。(90°ずつログロールします)

無事手術が終了しました抜管しますか？

(抜管しませんといいました。) 外科医にその理由を説明してください。

(spinal shockの可能性もあり術後循環管理が必要なのと、伏臥位の手術であり上気道狭窄が進行する可能性、病態から考えて急いで抜管するよりは1日みてもいいのではないかと考えて.覚醒はDexでみれますし)

鎮静は何をつかいますか？　DEX

 

②　60歳男性　160cm 58kg CKDあり透析歴10年程度。壊死性筋膜炎の診断で膝下からの下肢切断術が予定されました。v/s 160/70 HR 100 SpO2 96% くらいだったと思いますがv/sは自信ありません。

入室後L/Dを供覧しHbA1C 7.8, Plt 7万, 凝固系はいずれも異常なし　肝酵素50くらい

UN60台, Cre 5程度WBC 13000 CRP 10くらい

問題点を指摘してください。

どのような麻酔計画を立てますか。　(凝固障害が急速に進行する可能性があるのでGAのみ)

準備する薬剤、機械などがあれば教えてください。(あまり思いつかずヒントをもらいました。高K(4.9),あったので心電図に注意してCa製剤とGIスタンバイ透析用カテ入れます,)

神経ブロック＋sedationで行うこととしました。どの神経をブロックしますか？(大腿、坐骨、閉鎖、大腿外側など)

大腿神経周囲の画像を見せられて、どの部分に神経がありますか。

0.3%アナペイン40ml局注したところ舌先の痺れ、鉄のような味がしはじめ次第に不穏となり痙攣しはじめました。(心停止まではしなかったです)

どうしますか？

(気道確保、lipid rescue,ベンゾジアゼピン投与)

治療によっておちつきました.手術は続行しますか？ (非常に悩ましいです。壊死性筋膜炎の病態からはすぐに手術が必要な可能性がありますが、局所麻酔中毒も重篤な病態ですし・・・)

あなたはどうしますか、理由と共に答えてください。

(手術は中止します。

ますICUで経過観察し、壊死性筋膜炎の病態の進行があればすぐに手術室におりて手術に備えます。といいました。)

 

実技試験

1. 160cm 95kg 40代女性で巨大子宮筋腫に対して全身麻酔下にATH＋BSO施行することとしました。

 

気道確保上どのようなことに気を付けながら施行しますか？

(頭部後屈・顎先挙上)

画面を見せられて何か改善できることはありますか？(頭の高さを上げます)

どのくらいまで上げるか何か指標はありますか？

研修医に指導するように挿管の手技を説明しながら行ってください。

(Maccintoshで挿管)

挿管をトライしましたが声帯はみえず断念しました。

次に、こちらにある道具を使って挿管してください。

Igel, Air Q(おそらく), fiber(ライト消灯、初日の人はピントがあっておらず上下反転していたそうです　押し込み棒は気づきませんでした。)

I gel を挿入したうえでファイバー挿管。押し込み棒の存在に気付かず、チューブの位置確認をして結局I gelはそのまま留置しました。

2. THAの手術に対する硬膜外カテーテル留置の手技を研修医に教えながら行ってください。

L1/2の椎間から挿入。Test dose 6ml挿入したところマネキンのわきから水が出てきました!  Dural punctureかと思いましたが構わず進行しました。抵抗消失はしっかり確認しながら行ったので違う気もしたのですが。

 

青本のおかげで大変有意義な対策ができました。ありがとうございました。

 

体験談㉛

子育てをしながらの試験勉強ということで時間がなく自分で解答を作る時間がないだろうと思い、購入させて頂きました。
自分で解答を頭に思い浮かべつつ読み進めていき、どんな問題が出るのかといったイメージは出来ました。
ですが、本番はとてつもない緊張で、頭の中が真っ白になりなかなか言葉が出てきませんでした。おぼろげにしか覚えていませんが、覚えていることを書きます。

口頭試問(30分)
症例１
肥満男性、夕食後に意識障害、左上下肢麻痺が出現。中大脳動脈瘤の破裂でクリッピング術施行となった。既往に高血圧とDVTがありワーファリン6mg内服。喫煙者。
①術前に問題となることは？５つ。
②採血、心電図、胸部xp意外に必要な検査は？
③検査結果が提示され、低酸素血症の原因は？３つ。
④凝固異常を是正するための方法は？２つ。
⑤導入時に注意すべきことは？
⑥デスフルランとレミフェンタニルで維持しました。執刀医から脳圧を下げるように言われました。どうしますか？３つ。
⑦無事手術を終え、ICUに帰室します。ICU医師への申し送りをしてください。

症例2
普通の体格の女性。右下顎部腫瘤切除術と気管切開術を予定されました。嗄声と呼吸困難感を自覚しており、右声帯麻痺を認める。既往は高血圧、喫煙者。
①術前診察で身体所見をとるなら？３つ。
②採血、心電図、xp意外に必要な検査は？３つ。
③CTと胸部xpを提示され、所見を述べてください。３つ。
④導入方法は？
⑤術中、執刀医が頭側に移動したいと言い出しました。麻酔科医が頭側から離れたとたん、etCO2と気道内圧の波形がフラットになりました。何が考えられますか？
⑥事故抜管とわかりました。一人でのマスク換気は困難です。どうしますか？
⑦応援麻酔科医による二人法のマスク換気は可能でした。次に何をしますか？
⑧無事に手術は修了しましたが、呼吸停止時間が12分でした。術後管理について執刀医がアドバイスを求めています。注意点を３つ挙げてアドバイスしてください。
⑨右大腿部よりCVを挿入することになりました。消毒とドレープは終えてます。ガイドラインに従ってCV挿入手順を述べてください。

実技1(8分)
TUR-Pの患者さんに脊椎麻酔をしてください。患者さんと研修医への説明をしながら。何椎間から薬剤は何をどれだけ使いますか？

実技2(8分)
右上肺切除患者さんにDLTを挿入しなさい。
研修医に説明しながら。右主気管支と判断する方法を２つ述べてください。
挿管されている患者にブロッカーを用いて、右肺をブロックしてください。

体験談㉜

体験談㉝

＜試問①＞外傷による頚椎・頸髄損傷の麻酔管理

紙に書いてあったこと

75歳くらい？の男性体格は普通

転落外傷で搬送。四肢麻痺。頸椎カラー巻いている。試験はじまる前の紙にはとくに既往歴などは書いていない。vital signsは書いてあり、収縮期血圧が170くらいと高いのと、呼吸回数が25回くらい？Satはroomでとくに問題なし。その他の外傷部位については書いていない。

男性の試験官2人。どちらも時々笑顔みせてくれて自分としては比較的話しやすい雰囲気

 

①最初の紙の情報から、この患者について確認したいこと5つだか6つだか

→一般的なSAMPLEや検査項目や他の外傷部位や最終飲食とか回答

②所見の羅列、予定術式などが書かれたスライドが画面に表示され、そこから挙げられる問題点を5つだか6つだか（画像などなし。文章で列記）

頸椎の所見（C1/2の亜脱臼）、四肢麻痺の所見など

既往歴：高血圧と糖尿病

常用薬：ARB（カンデサルタン？忘れました）、メトホルミン、あとDM薬1剤（忘れました）

一般採血（ちょっと貧血、HbA1c高い、などだった気がします）

後方固定を予定しているらしい

他に特記すべき外傷所見なし、胸部レントゲンも問題なし、FASTの結果とかもあったかもしれませんが忘れました。

→上記のことなどを述べた

③この患者の後方固定術の麻酔を依頼され、意識下挿入をすることにしました。その手順を述べてください（特にやり方指定なし）

→フェンタ呼吸と意識みながら少量ずつ追加しつつ、局麻しながらのファイバーを選択。舌のことを無意識にベロと言ってしまい、「舌ね、舌（笑）」と指摘されて訂正。ちょっと空気和む

④実際にはマックグラスを使って意識下挿管をしたらしいです。この患者の麻酔管理で注意することを5つだか6つだか

→Spinal shockやARBでの遷延性低血圧のリスクとかメトホルミンでの乳酸アシドーシスのリスクとか高血圧・糖尿病持ちで心血管リスク高い等を回答

⑤腹臥位になります。その上で注意点を5つだか6つだかと、その対策（変換するときの話なのか腹臥位になったあとの話なのか曖昧な質問だった印象。どちらの要素も答えたが特に突っ込まれたりせず。）

→点滴や挿管チューブの事故抜去、腹部押されての呼吸循環への影響、圧迫部位の損傷（目とか胸とか陰部etc）。対策として減圧のことを述べるなどして終了

⑥MEPします。どのようなことに気をつけますか？

→筋弛緩はTOFもつけて導入時のみ、TIVAにする

⑦MEPはどのように評価しますか？

→ベースラインを確認しておいてそこからの変化や左右差に注意すると回答

⑧MEPで波形が出なくなったらどのように対応しますか？

→術野みる＋術者と情報共有して原因検索、血圧低ければ血圧上げるなど

⑨手術は問題なく終わりました。抜管しますか？その根拠とともに述べてください

→挿管管理継続でICUと回答。頸髄損傷の影響で術前から呼吸補助筋の運動は弱まっている可能性あり、手術でそれがさらに悪化している可能性や呼吸中枢を障害している可能性、今後浮腫が増悪して経時的に悪化してくる可能性などを理由として回答

10.ICUでの人工呼吸管理を行う上での注意点はなんですか？

→意図が読めず少し沈黙していたら「あ、まあこれはいいです。次に行きましょう」と言われて終了

＜試問②＞

紙に書いてあったこと

50歳代後半くらい？60歳くらい？の男性。身長たしか170cmくらい体重50kg。週に3回透析。左下肢壊死性筋膜炎になった。

• 所見の羅列スライド。問題点あげてください

→透析、糖尿病、貧血、透析、plt 7万台、CRPが12、WBCが10000超えetcの問題あり、これらを回答

②膝上アンプタします。麻酔はどうしますか？

→ブロックだけでしますと回答

③実際の手術もブロック＋light sedationですることにしました。ブロックを主体にした麻酔のメリット・デメリットはなんですか？

→メリットとしては全身麻酔と比べて呼吸や循環への影響を少なくできるこ　　と、この患者さんのように細菌感染が関与している症例では硬膜外麻酔や脊椎麻酔と比べて麻酔施行部位に感染が起きたとしても悪影響が少ないことを回答。デメリットとしては十分な効果が得られるかどうかは施行者の技術に依存することと、上手くできているとしても効果不十分となる可能性を回答

④膝上アンプタをブロック主体でやるときにブロックすべき神経

→大腿外側皮神経、大腿神経、閉鎖神経、坐骨神経と回答。「それ以外はありますか？」と聞かれ、「ん？他？」という顔をしていたら「まあそれくらいですかね。次に行きましょう」みたいな流れで終了

⑤そのうちの大腿神経ブロックを行うエコー画像がこちらでした（左側が外側の大腿神経ブロックを行うviewが画面に出される）。先生ならどのように薬液を打ちますか？解剖の名前と一緒に指で示しながら述べてください

→腸骨筋膜の下に大腿神経がある部分を指で示し、外側から刺入してまず神経の下側、次いで上側に注入すると回答

⑥0.375%ロピバカインを40cc使用してブロックしたら、口の痺れに引き続いて痙攣を起こしました。収縮期血圧も70mmHgくらいまで下がりました。何を考えますか？

→局所麻酔薬中毒です、と回答

⑦診断は局所麻酔薬中毒でした。どのように対応するか5つくらい述べてください

→人を呼ぶ、術者に状況を伝える、純酸素投与、循環動態の安定（輸液や昇圧薬投与）、脂肪製剤の投与（具体的な投与方法は聞かれず）、抗痙攣薬としてベンゾジアゼピン系の投与と回答

⑧対応の甲斐あって痙攣は収まり、呼吸循環も落ち着きました。この手術を含めて、今後の対応どうしますか？私を整形外科医と思って、今回起きたことの説明を含めて今後の方針を述べてください。

→局所麻酔薬中毒が起きました。原因は神経ブロックで使用した局所麻酔薬が多かったためと思われます。ロピバカインは3mg/kgが極量ですが、今回は3.75×40ccでほぼ極量もしくはそれを超えた量が投与されています。現在は局所麻酔薬中毒に対する治療が奏功し、状態は落ち着いています。今後ですが、手術は一旦中止し今日は念のため術後ICU管理として、状態が落ち着いたことが確認できたら改めて手術の方針が良いかと思います。感染を制御する面でも早期の手術は重要なので、状態が安定したらできるだけ早期に手術を検討すべきと思います、と回答。

→このまま手術するのはダメですか？中

→今は安定していますがショック状態にもなっていますし、意識レベルの確認のためという意味も含めてここは一度中止が良いかと思いますが、いかがでしょうか？と回答

→次回の手術はどのような麻酔をしますか？

→（迷いましたが）次回もブロックのみで行おうと思います。次回は局所麻酔薬の濃度を薄くして極量を超えないように対応したいと思います。薄くした分効果が出るまでしっかり待ってから手術を行うようにすれば、薬液量を減らすことなく同じようにブロックのみで手術を施行できると思います。と回答

その後ちょっと雑談。「力を出し切れましたか？けっこう出し切れているように見えましたが。どの問題が難しかったですか？」など聞かれた。その後時間きて退室。

 

＜実技①＞

THAの手術で硬膜外麻酔します。正中法で、生食もしくは空気を用いた抵抗消失法で人形に行ってください。本人に声をかけつつ初期研修医に説明しながらやってください。

→声かけと説明しながら、普通に場所をきめて、普通に刺して入れる。１回骨にあたって入らなかったので、刺入しなおして入った。その過程も口に出しながら普通に行った

→（入ったら）この人形は途中までしか入りませんが、カテ入れしてください

→声かけと説明しながら普通に入れた。

質問された内容

・テストドーズはなにをどれくらい入れますか？

→2%リドカインを3cc入れます、と回答

・カテは硬膜外腔に何センチ入れますか？

→5cm入れます、と回答

・カテが浅いときのデメリット、深すぎるときのデメリットを述べてください

浅いデメリットは本人が動いたりした際に抜けてしまうリスクがあること、深いデメリットは、深くいれたときに血管内やくも膜下腔に入ってしまうリスク、稀だが中でたわんで結び目ができてしまうリスク、片効きになってしまうリスク、神経根まで迷入して神経根症状が出るリスク、を回答

→その後時間が余って1分強くらい無言で待機

 

＜実技②＞

気道確保の人形が置いてある。その周りには組み立てられてない喉頭鏡やスタイレットが入っていない気管チューブ、スタイレット、バックバルブマスク、igel、airQ、押し出し棒ファイバーなどが散乱

時間ないくせに色々盛りだくさんで、試験官もせかせか且つやっつけ仕事感満載で進行。なんとなく急かしてくるのでこっちもせかせかやる。そして試験官は無愛想無表情。

①身長低めだけど体重90kg超えの女性のATH？を初期研修医と担当することになりました。今から全身麻酔の導入します（画面に超肥満女性が仰臥位になっている様子を横から見た図が出て）体位どうしますか？

→ランプポジションにする説明をする

②実際に研修医と行うつもりで、物品の準備から含めて研修医に説明しながら行ってください

→喉頭鏡の組み立てや明かりがつくことの確認、挿管チューブの準備、吸引の準備、薬剤の準備をすることを説明しながら実施

③この患者さんは全身麻酔を導入してマッキントッシュ喉頭鏡で挿管することにしました。挿管を研修医に説明しながら行ってください

→滑りが悪くて少しやりづらい人形。てこずりながら声門が見えて、こんな感じに見えてます、と試験官に覗いてもらって終了

④実際にはこの患者さんは挿管困難でした。ここにあるものを使って挿管してください

→これ見よがしに声門上器具とファイバーと押し出し棒が置いてあるのでそれを使うことに。igelいれて、モニターで視野がすでに映し出されていたファイバーをガイドにして挿管することにした。前日の人から、視野の上下がひっくりかえって準備されていたという情報を耳にしていたため警戒して確認したが上下はあっていた。ファイバーの視野は画面によく見えていたのでそのままファイバーを挿入開始。ファイバーを入れていく過程で途中から見えなくなり、四苦八苦していたら「見えない原因はなんでしょうか？」と言われ、ファイバー抜くとライトが付いてないことが判明（時間なくて急かすならあらかじめ付けとくか途中で教えてくれよ、と思ったが我慢）。ライト付けてやり直そうとしたら時間ないためそこで終了。

⑤挿管できました。正しく挿管できたか確認する過程を研修医に説明しながら行ってください

→途中までいくつか述べて時間が来たので終了

体験談㉞

著書大変参考になりました。
ありがとうございました。

口頭試問です。
2問で30分。
症例1
5歳男児 緊急の腹腔鏡下虫垂切除
110cm 30kgの、肥満児 喘息あり
問題点
チューブとか
導入方法とか
大人とどこかちがうか
終わってからRSBやるけど、その場所を図の番号で示しなさい、入れる場所、使う針、薬の量など。
気道内圧が急に上がりました。何を考えますか？4つあげて下さい。
抜管はどう行いますか？抜管の条件は？

症例2
卵巣癌術後のやせてる女性 45歳くらい
副鼻腔炎手術を予定。
前回オペでPONVひどかった。
術中の医師の会話を記憶している。

麻酔方法はどうするか？
E入りキシロカインで局所麻酔⇨血圧上昇し200超えた。どうしますか？
二カルジピンで一度は下がりましたが、また上昇。次の一手は？
フェントラミンで下がりましたが、手術は続行しますか？試験官を耳鼻科医として話して下さい。

実は未診断の褐色細胞腫でした。
腹腔鏡下の副腎腫瘍摘出を行います。

術前何確認する？(外来ベースで内服の効きを確認するためにやってる検査？とか…答えられませんでした。)
術中ETCO2上昇。何を考えますか？いくつか挙げて。
覚醒遅延への対応

「試験は以上です。ここからは雑談だからリラックスして。褐色細胞腫かけたことある？」
「実はないんです…」
「答え聞いてるとそんな感じだったね(笑)これからは当ててもらって下さい。」
落ちた〜…と思いましたが、結果は受かってました。

実技は脊椎麻酔と迅速導入が当たりました。
1ブース10分、実質8分です。

脊椎麻酔は小柄なおばあちゃんの大腿骨頸部骨折を想定して、薬の量など聞かれました。
シミュレータを穿刺して、何回かトライしたものの当たりませんでしたが、「じゃあ当たったとして、薬の入れ方など教えてください。」と言われました。結果は合格したので、穿刺が成功するかどうかは関係ないみたいです。
部屋によってバックフローが出にくい部屋があるという噂も。

迅速導入は、試験官を患者に見立てての気道評価を先に行いました。マランパチ分類やTMDなど答えれば良かった感じでした。
挿管は道具の準備から、研修医に教えるように説明させられました。
実際の挿管操作は人形で。
時間がだいぶ余り、部屋の入り口で少し待っててと言われました。

 

体験談㉟

体験談㊱

 

体験談㊲

緊張して記憶も朧気で申し訳ないのですが、送らせて頂きます。

2日目の12時からの組みで回りました。

口頭試問～

1問目5歳、男児、101cm,33kgくらい、虫垂炎に対して緊急腹腔鏡手術を行います。

Q:一般検査以外に術前に知りたい情報は？３つ答えてください。

A:やや肥満が考えられるし、気道確保困難のリスクがないか。特にSASの症状の有無、マランパチーを確認します。最後の食事、飲水時間を確認します。最近の感冒症状の有無について確認します。

Q:子供において大人と比較した際に麻酔時に注意すべき生理学的特徴を３つあげてください。

A:気道が短いこと、分布容積が大きいこと、血圧が脈拍数に依存していること。

Q:喘息の既往のある子供でした(スライドに既往や、詳しい経過について記載されてました)。3ヶ月前に発作の既往あり。普段は吸入薬のみ使用。(それ以外は特記事項なかった気がします…)じゃあ麻酔計画を具体的に教えてください。

A:迅速導入で、ミダゾラム、レミフェンタニルで導入します。維持はAOSで。チューブは5mmのカフ有りで。

Q:術中、気腹直後からspo2の低下ありました。どうしますか？

A:片肺挿管になってないか、聴診で確認します。あとは呼吸回路に異常ないか確認するなど？

Q:喘息発作でした。どう対応しますか？

A:吸入麻酔を深くする、気管支拡張剤の投与など。

Q:術後鎮痛に腹直筋鞘ブロックを行います。穿刺部位など含めて口頭で詳しく説明してください。腹部の写真に番号が振ってあるものを提示しながら。

A:すみません、あまり記憶してません。

薬の名前、濃度、容量まで詳細に述べさせられました。

２問目 50代女性。卵巣手術で全身麻酔歴あり。その際に術中覚醒、PONVの既往あり。耳鼻科でESSの予定。

Q:麻酔計画は？

A:TIVAによる全身麻酔で。BISをモニタリングし、術中覚醒を予防します。

Q:全身麻酔で手術になり、導入も終わって耳鼻科医が局麻中に血圧が200を超えました。何を考えてどう対応しますか？

A:局麻に添加されたエピネフリンによる高血圧、浅麻酔などを考え、耳鼻科医に局麻を一旦止めてもらう、降圧剤の投与、麻酔薬の投与量見直しなど行います。

Q:降圧剤で血圧は落ち着きました。じゃあ手術が始まったのですが、再度血圧が200を超えてしまいました。どう考えて対応しますか？

A:浅麻酔や、ルートの異常がないか確認します。また血圧に対しては二カルジピンの投与を行います。

Q:麻酔薬は十分に投与されており、ルートにも異常はなさそうでした。二カルジピンを投与しても血圧に変化はみられませんでした。どうする？

A:異常高血圧を示す疾患を考慮します。具体的には甲状腺機能亢進症や褐色細胞腫など挙げられます。

Q:血圧は高いままだけどどうする？

A:フェントラミンの静注を行います。

Q:フェントラミンの投与で血圧は落ち着きました。耳鼻科医はこのまま手術継続しても良いか聞いています。どう対応しますか？

A:緊急を要する手術ではなく、褐色細胞腫の疑いがあるため手術の延期を提案します。

Q:手術は一旦中止になりました。精査をしたら副腎に腫瘍が見つかり、褐色細胞腫の診断で今度は泌尿器科で手術を行うことになりました。術前に知っておきたい事を３つあげてください。

A:手術前の血圧コントロール、血糖コントロール、褐色細胞腫のホルモン型など。⇨心エコーもあれば見ておいた方が良いよねと後から言われました。

Q:麻酔計画は？

A:凝固などに問題がなければ硬膜外麻酔併用の全身麻酔(TIVA)で。cvcやフロートラックなどのモニタリングも。

すみません、この後は記憶してません。

実技試験

実技は1問目か80代女性の脊柱管狭窄症合併の大腿骨頭置換術を予定している方に対してのルンバールをマネキンに対して行う。

薬は0.5%の等比重ブピバカインを2.5ccくらい。穿刺部位はL3/4あたりで。

入らなかったけどやり方とか対応が合ってればオッケーと言われました。

2問目はフルストマックの50代男性に対する気道確保。術前の気道確保困難の評価法を３つあげてください。

マランパチー、頚椎の後屈制限の有無、upper lip bite testなど。試験官の先生が私のマランパチー評価をしてくださいと言われ、開口し舌を最大限に突出させてくださいとお願いした上でしっかり見えたのでマランパチー1と評価しました。1なら何が確認出来ますかと別の先生に質問され、口峡、口蓋垂、口蓋帆が確認出来た事を伝えました。

その後は具体的な迅速導入の方法を聞かれ、実施しました。

体験談㊳

体験談㊴

 

体験談㊵

◆口頭試問◆

皆さんの体験談にもありましたが、確かに映画のマトリックス状態でした。これかー！！と思いながら何グループかに別れて向かいました。
みんな敵？？ってわけじゃないはずですが、試験後も受験者同士は誰も目も合わせないというか、重苦しい雰囲気でした。

問題1

◆患者
かなり太った男性
心房細動でワーファリン内服中
SASあり

◆状況
意識障害
脳出血
画像上ミッドラインシフトがあり

◆聞かれたこと
術前に知りたい検査、身体所見

ひと通り答えたところで、それだけですか？と聞かれあと二つくらい付け足して答えました。

どのように導入するか。
注意すべきことは何か。
頭が腫れてると脳外科医が言ってますが、どうしますか。
術後CVを取ることになりました。口頭で説明してください。かなり細かく答えないと先に進めない感じでした。消毒液の種類と濃度も答えました。普段から口に出してやってないと厳しいと思います。

問題２

◆患者
ノーマルな男性
耳鼻科のオペ
特に問題ない既往歴

◆状況
普通に導入し問題なし
耳鼻科のオペが始まったら突然麻酔器が止まった

◆聞かれたこと
まずなにをするか？

麻酔器確認や、手押しなどひと通り答えると、換気しても圧が抜けて換気できません。どうしますか？

あなたは何をしますか？

答えるとそれだけですか？
他はありませんか？と聞かれ、耳鼻科の先生のキセツしてもらうと言ったら、そうですねって言われました。

この後はどうしますか？
抜管するかどうか、術後管理の話をしました。

時間が足りず、係の人が入ってきましたが、もう少しなのでって言って最後までやらせてくれました。
ICUに連絡するっていうのを私がなかなか言わなかったので、術後その管理はできますかねえぇ、病棟帰りみたいですがねぇ…と導いてくれました。
あっICUに連絡します！って言ったら、
そうですね、はい、お疲れ様でした。
と言われました。

優しい試験管に当たったんだと思います。

◆実技試験◆

ブース1
◆分離肺換気のチューブ入れ

場所確認、実際の換気など。いつも通りにやるだけでした。
感染対策などは全て大丈夫ですよーと教えてくれました。

◆トロッカー挿入

研修医に教えながらやってください
場所確認して挿入

とにかく時間がなくて、先生方もすごい勢いで急き立てます。それでも私は時間ギリギリ。このブース、私は最後の質問まで行ってない可能性もあります。落ちるとしたらここだな…と覚悟してました。

ブース2

◆背中が触れない穿刺困難な脊椎麻酔

感染対策は万全ですって言ってくれます。
3／4からやるもあたらない。時間がかかるとまずいと思って、口頭で、ここでダメなら一つ下にします。と言って4／5から穿刺。
今度は運良く当たったのでいつも通りにやって終了。かなりスムーズに進みましたが、抜去したところでタイムアップ。

帰り際、先生に、
これは肥満モデルだから、針が当たらない人も多いんだよって言われました。
たぶん当たらなくても、じゃあ次どうするか、が言えればいいのかもしれません。

◆筆記試験◆

私は絶対落ちるわけにはいかなかったので、2年前から始めてました。2005年からやっておいたので、A問題は全部見たことある問題で、全問解けたはずです。
B問題は例年通り、何だこれって問題だらけでしたが、考えればまぁまぁいけた印象でした。C問題は、複数の正解がある問題が多かったようにも思います。きっと半々くらいに割れたであろう問題です。それが全部不正解だったとしても、A問題でなんとかなったかなという安心感がありました。

全体的な印象として、意地悪に落とそうとする試験官の先生には当たらずに済みましたし、普段からやり慣れてるものが当たったので、神様からのご褒美だと思いました。
そして、数人ひとグループで実技試験などは回るのですが、実技試験は一緒に回った他の方々が全員落ちていて、受かってたのは私だけでした。私も落ちたかもしれないと覚悟してましたが、なぜ受かったのかはわかりません…。とにかく誘導にちゃんと乗ること、慌てないことが大切なのかもしれません。

私の体験記が少しでもお役に立てたら幸いです。

先生、ありがとうございました。

体験談㊶

体験談㊷

この度は大変お世話になりました。
無事に3科目とも合格致しました。サラリーマン麻酔科医さんのおかげです。
以下体験記です。
1 筆記試験
６月中旬から勉強を始め、9月末までに過去問5年分を3周しました。筆記試験延期後は全く過去問に手をつけず
、本番2週間前から再度2周しました。期間は空いていましたが意外にも結構覚えていました。6,7年前の過去問
からも数問出るのは分かっていましたが、それよりも過去問5年分を完璧にする方に重点を置きました。手応え
はA問題9割、B問題5割、C問題７割くらいです。
2 口頭試問（面接官はかなり意義悪でした…、途中で時間切れとなりました、余計なことは言わずに聞かれた
ことに対して端的に答えるべきだったと反省しています）
喘息持ちの肥満小児のラパアッペ
→術前評価・問題点、小児では特に何に気を付けるか、小児で低酸素になりやすい理由、導入・維持はどうする
か、挿管チューブは何を選ぶか、気道内圧上昇の原因、術中喘息発作への対応、抜管はするか、どうすれば抜
管できるか、術後鎮痛～RSブロック（写真が提示されて、どこに穿刺するか、薬液の種類と量）
⇒神経ブロック以外は過去問でも問われている内容です。青本に書いてある内容をそのまま答えました。試験官
が意地悪で、神経ブロック針は何にしますか？など、絶対にそれ趣味で聞いてるでしょ！というようなイレギ
ュラーな質問を幾つかしてきましたが何とか、しどろもどろになりながらも答えました。
術中覚醒歴のある中年女性の慢性副鼻腔炎手術
→術前評価・問題点、麻酔方法、副鼻腔内への局注後の異常高血圧の原因と対処、褐色細胞腫への対応、手術
続行の可否を外科医に説明
手術は一旦中止となり、後日ラパロ下副腎腫瘍摘出術が予定された
→術前評価・問題点、気腹後に気道内圧上昇、PaCO2上昇,etCO2低下、覚醒遅延
⇒青本に書いてある内容をそのまま答えました。
3 実技試験（口頭試問と打って変わって面接官は優しかったです）
高齢女性の大腿骨頭置換術を腰椎麻酔で行う
→穿刺部位、薬液の種類（高比重or等比重→なぜそれを選ぶか？）と量など基本的な内容しか問われませんでし
た。
フルストマックの中年男性（消化管穿孔？）の全身麻酔導入
→挿管困難の予測（試験官のMallampati 分類）、迅速導入を実際に模型でやってみる（導入で使用する薬剤と量
、挿管チューブのサイズ、挿管までどれくらい待つか）。
青本は2周しました。筆記試験は気持ちを落ち着かせる余裕がありますが、口頭試問と実技試験は別です。精神
的にもかなり追い込まれ、問題も試験官もそれぞれ違う、いわば不公平な試験です。鬼門と考えて下さい。まじ
めにやっている人でも落ちる可能性があると思います。十分な対策が必要です。

体験談㊸

体験談㊹

 

体験談㊺

口頭試問

対策:青本を二回くらい通読して、自分の経験の少ない分野を重点的にシュミレーション。同期いない病院勤務だったので、一人で自問自答する感じですが、正直時間なくて本気の対策期間は2週間くらいでした。あとは日々の診療を真面目にやるくらい。

本番:一問目は特に既往のない人の全身麻酔。何もなさすぎて何がくるんだろう、、、と思ってたら術中の異常高血圧。

降圧剤を列挙させられて、オペ室にある薬を言い切ったが、まだ足りない様子、、、試験管から、フェントラミンを使うと下がりました。とのことで、あー褐色細胞腫ね、、、と気づく。褐色細胞腫何度もシュミレーションしたのにな、、、

オペを中止することを執刀医に伝える。

ラパロで腫瘍摘出術をすることに。術中Etco2の上昇理由を列挙させられたけど、何か足りなかったようで、全部終わった後に、これ、後何？何？と時間の許す限り聴いてくれた。笑

二問目は子供の虫垂炎。特にトラブルのない症例で、最後にRSブロックするというシナリオ。

自分の病院では小児あまり来ないので、小児のブロックの薬剤投与量を暗記しておいて良かった。

最終的に、ちょいちょい足りないことがあったようですが、「まぁ先生は沢山答えられてるから大丈夫でしょう。」といわれ、終了。自分はガチガチに緊張していましたが、試験管のお二方は終始穏やかで救われました。

実技試験

対策:青本をかなりざっと読み、自分のやり慣れていない手技は本やyou tubeで確認しました。エコーは普段から診療で行うので、延期になってしまった筆記の日に同期と集まり慣れてない部分だけあてっこした程度。

筋弛緩モニタについては、TOFウォッチのサイトの動画が丁寧でよかった。

本番:3つのブースを回され、1つは休憩で、二問やる形式。試験官は各部屋二人。iPadを首からかけて、タイムレースよろしく慌ただしい感じでした。

一問目は高齢女性の大腿骨骨折だったかの脊椎麻酔

机の上に胴体のみの脊麻人形が置いてあり、その前に座り手技をする。実際の患者さんと思って、声をかけながらやってください、とのこと。

テンパってマーカインの薬品名が出てこなくなったり、バックフローはあったのに注入出来なかったりでしたが、大丈夫だったようです。バックフロー来てたからいいよって言われました。

二問目はフルストマックのクラッシュインダクション。

机の上に上に上半身だけの挿管練習人形。患者左には誰もが立てない配置。人形の周りにアンビューやチューブ、マッキントッシュなどがバラバラと置いてある。

症例提示があり、胃内容物いっぱいのＣＴ画像を見せられる。

アンビューバックを麻酔器と思って導入してくださいと言われる。

準備から挿管までを説明しながら実施する。麻酔器のチェックは？と聞かれたので、始業点検を答えそうになったら、特に大事なの！と言われリークテスト、でokでした。

麻酔器ないので酸素化を忘れかけるが、もう薬投与ですか？と、誘導してくれて、酸素化について口頭で説明しながらアンビューを人形の顔にあてる。しっくりこない、、、

動作を口で説明しながら薬投与のフリと、挿管は人形に実際にする。

時間が余りちょっと雑談。和やかな雰囲気なのでまぁ大丈夫なのかな？と感じた。

筆記試験

対策:一年くらい前から過去問は揃えてたまにパラパラ見てましたが、ちゃんと始めたのは夏ごろから。

3年分を2-3周くらい。延期になってから1ヶ月くらいは忙しいのもあって殆ど勉強出来ず。直前にもう1周と、A問題は2周くらいしたかも。ちょうど特に忙しい時期に入り平日はほぼ勉強できず。不安を抱えたまま受験した感じです。

本番:寒い日でした。延期のせいでお弁当の手配もなく、前日にお弁当買って持って行きました。遠方の方々は大変だったと思います。

東京会場は有明で、朝から駅周辺は年末のビッグサイドのイベントに向かう人などで賑わってました。

試験自体はおそらく例年通りのマークシート。スマホやスマートウォッチの注意喚起が何度もありました。

女子トイレはまぁまぁ並びますが休み時間中にはなんとかいける感じです。他の階のトイレに行ってるっぽい人もいました。

長机に二人ずつ座り、間の足元に荷物を置きます。流れは特に珍しい点はなく普通でした。

A問題は流石に途中退室が多かったです。隣の人とかあっという間に終えて退室してましたね。

自分は座っていたかったので最後まで座ってぼーっとしてました。笑

B問題の後に漂う絶望感も例年通りでした。笑

全部終わる頃には外は真っ暗。りんかい線は帰り混んでました。

 

体験談㊻

★専門医試験体験談

筆記試験：
A問題は、満点を目指すvs8割取れれば大丈夫、B問題は、みんな解けない、0点でも大丈夫、C問題は臨床やっ
ていれば半分は解ける、合格ラインは120点、、、いろいろな噂がありました。最終的にはA問題の答えを覚え
るくらい解く内に、B、C問題を少し解けるようになり、大丈夫なレベルに達するのでは、と思われます。どこ
まで過去問をやるかは、個人の心配性レベルによるのかもしれません。
私は、分野別に過去問を解き、2,3年分、2,3回解いてもちんぷんかんぷんでした。解説を読んでも意味不明、解
説の元ネタ、ミラー、スタンダード麻酔を調べてもワカラナイ、、、また、専門の先生から見ると、おかしな
問題が紛れていることもあるらしい、、、全く同じ問題でも年度によって答えが違うことあり、この問題はこ
こが変だけど、答えはコレ、という意味不明な事態も発生しました。そういうものだと受け止めることにしま
した。
青本については、昨年までの過去問のまとめのページが激減してしまったことが、少し残念でした。医局の先生は青本に書き込みをして、青本1冊あれば大丈夫なように勉強してよかったとおしゃっていたので、、、
直前にこれだけみれば大丈夫まとめノートがあると安心です。

実技試験：
HPで公開されたテーマ＋心配だったので始業点検の練習をしました。
始業点検の練習は4月くらいから、こそこそやっていましたが、当初は始業点検マニュアルを見ても、何を書い
てあるのか、文章が理解できず、それを解読することから始めました。
実技は最終的には分離肺換気と脊髄くも膜下麻酔が当たり、特に、前者は全く歯が立ちませんでした。
実技試験に当たって参考になったのは、さらいーまん麻酔科医さんで紹介されている体験記でした。試験官の
先生とのやり取り、ふるまい方など大きく参考になりました。
実技が出来なくても大丈夫、口頭で答えれば大丈夫、、、私の体験からは、一方が全くだめでも大丈夫という
ことでしょうか。女性は、パンツスーツがお奨めです（タイトスカートの方は殆どいませんでした）。

口頭試問：
事前情報として、【青本の知識があればよい】【過去問C問題が口頭試問対策になる】ということがありました
。実際は、9月上旬、筆記試験中止の知らせを受けてから始めました。
青本を音読（途中から間に合わず流し読み）、C問題解説確認、学会HPに掲載されている過去問（＝青本とほ
ぼ同じであることにあとで気づきました）を解きました。
実際は、ブースによる難易度の違いがあり、運もあるvs運しかないのかな、と思いました。
画像を読ませる問題が多い印象でした。
都市伝説として、試験監督の先生は落とす気はなく、良心的ということがあります。とりあえず、答えられそ
うなことを、得点になりそうなことを聞いて下さる、何気なくヒントを下さるということがありました。
青本は、日ごろの診療にも役立つコメントがあり、試験だけでなく、実臨床でも役に立ちました。
サラリーマン麻酔科医先生、とっても有難うございました。おかげ様で合格できました。

 

体験談㊼

◎口頭試験　３０分（症例２つ）：

日ハム栗山監督似と元刑事小川泰平さん似の試験管
症例１：肥満の人の緊急開頭術
夕食後意識消失、高血圧、たばこ、ＤＶＴ既往、ワーファリン内服中。術前問題点５つ。
画像：頭部ＣＴや胸部レントゲン所見よむ。低酸素の原因５つ。ワーファリンの拮抗２つ
。量まで。術前に他に知っておきたいこと、検査など。導入どうするか。麻酔薬は。頭蓋
内圧高い時の対応５つ。大腿からＣＶ。画像：大腿のエコー、何がどれか。ＣＶ一連の流
れを説明。とにかく細かく。清潔操作からドレッシングまで。実技試験が口頭試験に入っ
てる！
症例２：健康な若者の巨大頚部腫瘍の気切
術前に知っておきたいこと。検査２つ。画像：頚部ＣＴ所見をよむ。導入方法。「意識下
ファイバー挿管でし、途中耳鼻科の先生にかわったところＥｔＣＯ２フラットに。」原因
検索とＣＶＣＩの対応。（青本を思い出し色々答えましたが、一番答えて欲しかったのは
どうやら「人を呼ぶ」でした。）「耳鼻科医が緊急で気切。その間１０分以上換気できず
。術後の対応どうするか、耳鼻科医が聞いてきてます」と。低酸素やＩＣＵでの管理を聞
かれているのですが、うまく答えられないでいると、「これはコミュニケーション問題で
す」と言われました。
手応えゼロでしたが、受かりました。後から冷静になると、青本に書いてあったな、と
いう内容ばかりで、難しくない症例だったのかもしれませが、やはり一度テンパると出て
くるものも出ず。麻酔科医たるもの常に冷静で、という試験なのかもしれません。画像所
見は、とにかくしつこく読まされたので、普段から細かく画像を見て放射線科医がどのう
ように表現しているか見ておいたらよいと思います。「頚部に腫留があり、気管が圧排さ
れている」だけではだめで、「もっと放射線の読影で使われている言葉を使って！」など
と放射線科医並みの読影を求められましたが、期待に応えられず。もういいです、と次に
いかれました。あと、実技試験が減った分、口頭試験で聞かれている印象でした。

◎実技試験　

１０分（実質８分）×２部屋：両方とも研修医に教えるテイで
部屋１：ＴＵＲ－Ｐの脊椎麻酔（試験管めちゃ優しい）
消毒から、穿刺、薬液注入まで一連の流れ。最初、どこ刺すか、何を目印にするか、途
中、消毒薬は何を何回するか、薬は何をどれだけ使うか、質問あり。薬は、濃度と一般名
まできちんと。人形の腸骨陵が触れにくい！試験管「これわかりにくいんだよね」と笑顔
。通常通りできて余裕かと思いきや時間ぴったりだったので、少し迷ったり硬膜外麻酔だ
ったりしたら時間なかったかもしれません。

部屋２：ダブルルーメンチューブと気管支ブロッカー（試験管優しいがとにかくせかす）
人形二体並べてある。入った瞬間から「はい、この部屋時間ないのですぐ始めます」と
。「まずＤＬＴを２０ｃｍまで入れ、ファイバーで分岐部みせて。それからすすめて右の
片肺換気して。」と。ファイバーは電源ついてないのでつけるところから。途中、分岐部
の左右について、カフの量など質問あり。気管支ブロッカーはすでに挿管されている人形
に。片肺換気する前に時間切れ。。。

受かってました。試験内容はおそらく例年通りだったと思います。部屋が減った分、簡
単だったかもしれません。試験管は優しかったです。ファイバーやブロッカーを出し入れ
するとき、チューブを押さえてくれました。とにかく、受からせてあげたいからがんばっ
て！という試験管の心の声が聞こえてきました。部屋２はみな時間なかったようですが、
いつもやってる人であれば余裕かと思います。わたしはもたもたでしたが。
◎筆記試験
口頭実技の合格が分かっていたため、緊張せずに受験できました。
前年１１月より勉強を始め９月までに過去問５年分を５周以上、何回やっても解けない
問題はスマホに入れ繰り返し解きました。延期された２ヵ月半はのんびりしすぎて、５年
分を１周、スマホに入れた問題を数回解く程度。
Ａ問題は、ほぼ過去問通りで９割くらいは解けたと思います。時間が足りないと聞いて
いたのですが、計算問題が少なかったためか、時間は余裕がありました。
Ｂ問題は、５割も解けたかわかりません。ちんぷんかんぷんの中にたまに解ける問題が
ある程度。全然分からない問題から、解けそうなのに過去問と微妙に違って正解がわから
ない問題など。ただみんなそんな感じなんだろうなと思って、あまり気にせず。Ｂ問題は
、今後のＡ問題のための問題なんだと思います。
Ｃ問題は、とにかく疲れました。すでに朝からの疲労がたまっている上に、暖房がんが
んでぼーっとする中、あれこれ選べ（複数回答）と。ありとあらゆる科の知識を問われ、
国家試験の臨床問題のようでした。すごく難しいわけではないけれど自信がない、半分は
あってるといいなという感じ。解答が出るのが楽しみです。
ＢとＣは、過去問何年やっても、試験をいつ受けても、私の場合は同じ結果だと思いま
す。受かりました。やはり、Ａ問題を確実にとれれば大丈夫かと思います。
【東京会場】青本に「冷房効きすぎで寒い」と書いてありましたが、１２月は暖房効き
すぎで暑かったです。水筒ペットボトルは、試験中机の上に置いて大丈夫でした。（こぼ
すのが怖くて私は置きませんでした。）
時計を忘れあせりましたが、ちゃんと大きい時計が前に何個もありました。原則各自準
備と書いてありますので、忘れないようお気をつけください。
口頭試験は青本があって本当によかったです。青本をベースに自分の言葉で言えるよう
に、少しまとめて挑みました。
ありがとうございました。