症例設定
【患者】
- 34歳女性（G2P1）．身長158cm，体重65kg（BMI26）
【現病歴】
- 前回の妊娠時は胎位異常により32週で緊急帝王切開の既往あり．今回，妊娠36週で全前置胎盤と診断されており，MRI所見では前回の子宮瘢痕部に胎盤の部分的付着が疑われる． 2日前から軽度の不正出血を認め入院管理となり，明日帝王切開の予定でした．本日，急激な大量出血（約700mL）を認め，緊急帝王切開の依頼があった（リスク大でストレス・・😓）．搬入前，出血は小康状態です．
【既往歴】
- 前回帝王切開以外に特記すべき既往症はない
- 血圧高値（140〜150/90〜95 mmHg）を指摘されており，軽度の妊娠高血圧症候群（PIH）の疑いでラベタロール100mg 1日2回服用中
- これまでの妊娠経過は比較的良好とされていた
- 喫煙歴なし，アレルギー歴なし
【その他の情報】
- 2単位の赤血球濃厚液がすでにクロスマッチ済みで確保されている．
- 産科チームからは「出血次第では子宮全摘術の可能性も視野に入れており，その旨患者本人と家族には説明している」との情報がある．
- 胎児超音波：推定体重2500g，胎児心拍数130〜140/分で異常なし
【検査データ・バイタルサインなど】
- Hb: 10.5 g/dL，Ht: 32%（妊娠中期は12.0 g/dL，36%）
- Plt: 12万/μL
- PT-INR: 1.2，APTT: 38秒，フィブリノゲン: 150 mg/dL
- AST: 28 U/L，ALT: 24 U/L，LDH: 210 U/L（すべて正常範囲内）
- BUN: 14 mg/dL，Cr: 0.7 mg/dL，eGFR: 78 mL/min/1.73m²
- Na: 138 mEq/L，K: 4.0 mEq/L，Cl: 102 mEq/L，Ca: 8.9 mg/dL
- 血圧: 140/90 mmHg，脈拍: 110回/分（安静時），SpO₂ 96%（室内気）
- 子宮収縮痛や腹部痛はほとんどなく，ただし出血は継続している
- 術前絶食：入院中であり，すでに8時間以上の絶食状態
- 術前の不安や緊張が強く不穏気味
Q1. この患者の術前状態で特に注意すべき問題点を挙げてください．
- 全前置胎盤および癒着胎盤の可能性による大量出血リスク．既往帝王切開による瘢痕子宮での手術操作・出血量増大リスク
- 止血凝固能に予備力なさそう（フィブリノゲン 150 mg/dL，Plt 12万/μL）．早期の輸血が開始できるように輸血オーダーや在庫確保が必要．フィブリノゲン低値，血小板低値による凝固障害・DIC進展リスクあり．
- 妊娠高血圧に伴う気道浮腫，循環変動や肺水腫リスク，脳出血リスク．
Q2. 担当麻酔科医として，術前に追加で確認すべき情報を挙げてください．
- 追加の画像所見（MRIや超音波）での胎盤の付着状態
- 血液製剤の確保状況（クロスマッチ数、FFP・PC・フィブリノゲン製剤など）
- 既往麻酔歴・前回帝王切開時の術中経過（気道管理・出血量・手術時間など）
- 止血用バルーンカテーテルの必要性について協議
補足・解説
- もちろんMRIを取り直している時間も余裕はありませんが，癒着胎盤の程度は術中出血量を大きく左右するため、術前に可能な限り画像所見の再評価と産科医との情報共有や，放射線科医との協議・コンサルトが重要です．
- 大量出血が想定される場合、赤血球濃厚液だけでなく，FFP・血小板・フィブリノゲン製剤等を迅速に使用できる体制があるかどうかが重要になります．小規模施設だとこの症例は厳しいですね・・！😓
Q3. どのような麻酔法を選択しますか？理由とともに簡潔に説明してください．
- 全身麻酔（迅速導入）を選択します．
- 絶飲食時間は十分取れているが，妊婦でることを考慮し，迅速導入．挿管チューブは6.5mm or 7.0mm．ビデオ喉頭鏡使用．
- 大量出血のリスクが高く、緊急時の気道確保はリスクが高くなる．循環動態の管理に専念できる．
- 癒着胎盤 などにより子宮全摘となった場合，手術時間の延長や大量輸血による凝固障害が発生する可能性が高く，硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔では血腫のリスクが生じる．
- 大量出血を生じた場合，脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔では，麻酔効果による循環抑制が遷延する可能性があり，管理に難渋するおそれがある．
Q4. 術中の大量出血（産科危機的出血）を想定した準備事項を4つ挙げてください．
- 太い静脈路の確保（16Gを2本以上）．可能であれば中心静脈カテーテルの挿入
- 動脈ラインの確保．麻酔導入前に局所麻酔下で確保しておく
- 血液製剤の確保・在庫確認（赤血球濃厚液，FFP，血小板，フィブリノゲン製剤など）
- 急速輸液・輸血装置の準備
- 必要に応じて止血用バルーンカテーテルの準備（出血が小康状態のうちに入れてもらおう）
⏩【経過】
- 麻酔導入はビデオ喉頭鏡を用いた迅速導入が行われ無事に終了．数分後には児の娩出が行われApgarスコアは8/9点で状態良好です．
- （案の定）出血が止まらず子宮収縮も不良です．この時のバイタルサインを示します．
🖥️【出血時のバイタルサイン】
バイタルサイン：
- 血圧：70/40 mmHg
- 心拍数：130回/分（洞性頻脈）
- SpO₂：99%（FiO₂ 0.6）
- 呼気終末CO₂：28 mmHg（低下傾向）
- 中心静脈圧：2〜3 mmHg（著しい循環血液量減少状態を示唆する低値）
- 体温：35.8℃（軽度低体温）
- 尿量：ほぼ無尿状態（<0.5 mL/kg/時）
- 出血量：既に2500mL超
Q5. どのように対応しますか？具体的に説明してください．
- 産科危機的出血の対応ガイドラインに沿って行動します．閉塞用バルーンを挿入している場合は使用します．
- 応援を要請し，主麻酔科医がコマンダーとなって輸液・輸血管理，投薬指示，術者との連携を行います．
- 出血量2000mL以上または急速な出血時は大量輸血プロトコルを発動します．
- 輸血はRBCをFFPを1：1で投与開始し，フィブリノゲン値150mg/dL以上を目標に補充します．トラネキサム酸の投与，低体温予防も重要（死の三徴を防止）です．血小板も5万/μLを維持できるように投与します．
- 産科DICスコアを用いて凝固障害を評価し，必要に応じてクリオプレシピテートやフィブリノゲン製剤も使用します．
- 昇圧薬はノルアドレナリンやフェニレフリン，場合によりバソプレシンを使用して血圧を維持します．
⏩【経過】
- 動脈閉塞用バルーンを使用し出血量はやや減少しました．大量輸液・輸血を行っていますが，まだコントロールは不良です．
Q6. 術中に子宮全摘が必要になった場合の外科医とのコミュニケーション，および意思決定プロセスについて説明してください．
コミュニケーション
- 現在の血行動態状態と患者の全身状態の共有
- 凝固状態の報告（「直近のフィブリノゲン値は100mg/dL，血小板数5万/μLであり，DICの進行が懸念されます」など）
- 時間的制約の確認（「現在の循環動態で維持できる時間に限りがあります」など）
意思決定プロセス
- バイタルサイン，出血量，凝固能，薬物療法への反応性などの客観的指標に基づいて，現在の管理の限界を見極めます．
- 産科医は術野の所見をもとに子宮全摘を決定し，家族説明をし，手術時間を見積もり麻酔科医に報告します．
- 必要な追加の人的・物的資源（応援麻酔科医，血液製剤，血管作動薬など）の確認・要請を行います．
⏩【経過】
- 前もって子宮全摘の可能性については本人および夫に説明済みです．別の産科医により夫に最終確認をとり，緊急子宮全摘を行いました．
- 微小出血は続いているものの，外科的な出血はコントロールされ，術後はICUに入室しました．
Q7. 術後における出血管理として必要なモニタリング項目を挙げてください．
- バイタルサイン（特に血圧・脈拍・末梢循環）の継続的モニタリング
- 尿量（腎灌流圧の指標）と水分バランスの管理
- ドレーン排液量や術後出血量の観察（ドレーン・ガーゼ・パッドでの出血量）
- 凝固系検査値（フィブリノゲン，血小板数，PT-INR，APTT）の定期的測定
- 心拍出量測定動脈ラインが入っている場合は，SVV等も参考にし，心エコーなどによる心機能評価と併用し総合的評価を行います．
補足・解説
- 産科危機的出血では，容易に産科DICを発症するため，術中〜術後にかけてもモニタリングが重要です．
⏩【経過】
- 現在バイタルサインは比較的安定していますが，徐々に酸素飽和度が低下（＜90％），気管チューブからピンク色泡沫状痰が吹き上がっています．
Q8. 考えられる病態を挙げ，対応策について説明してください．
考えられる病態
- 心原性肺水腫（TACO含），あるいはTRALI，神経原性肺水腫（脳出血がある場合）
対応策
- 心原性の場合：心機能評価（エコー）・強心薬使用．利尿薬（フロセミド）の投与などを行います．呼吸器設定ではPEEPを適切に付加します．
- 非心原性の場合（TRALIなど）：輸血・輸液の一時中断や見直しを行い，利尿薬は非推奨．
- 中枢性疾患（脳出血等）を疑う場合は頭部CTなど撮影．
- もし抜管されているような場合は，酸素投与・NPPV，必要に応じて気管挿管・人工呼吸管理を行います．
- 循環評価と心機能評価：心エコーによる心機能評価，中心静脈圧モニタリング
補足・解説
- 心原性肺水腫（TACOを含む）では，肺毛細血管静水圧が上昇するため，利尿薬や血管拡張薬（硝酸薬）などで肺うっ血を改善できます．
- TRALIなどの非心原性肺水腫では，肺血管透過性が上昇しており，利尿薬は推奨されません．
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