症例初期設定
【患者】
- 82歳男性．165cm，50kg
【現病歴】
- 3日前からの腹痛と発熱を主訴に救急搬送された．診察と腹部CTの所見でS状結腸の穿孔（free airあり），汎発性腹膜炎と診断され，緊急手術（開腹結腸切除，洗浄ドレナージ，人工肛門造設術）が申し込まれた，
【既往歴】
- アルコール性肝硬変（Child-Pugh分類B）．2年前に食道静脈瘤に対してEVL施行．
- 2型糖尿病（HbA1c 7.2％）
- 高血圧（内服コントロール）
【検査所見】
【血算など】
- WBC：16,500/μL Hb：10.2g/dL Plt：6.5万/μL PT-INR：1.58 APTT：42秒 Fibrinogen：180mg/dL D-dimer：3.8μg/mL
【生化学】
- T-Bil：2.8mg/dL D-Bil：1.2mg/dL AST：65IU/L ALT：42IU/L LDH：320IU/L ALP：380IU/L γ-GTP：120IU/L Alb：2.8g/dL BUN：28mg/dL Cr：1.2mg/dL Na：132mEq/L K：3.2mEq/L Cl：94mEq/L Glu：185mg/dL CRP：18.5mg/dL 乳酸：3.5mmol/L
【血液ガス】
- pH：7.33 PaO₂：75mmHg PaCO₂：34mmHg HCO³-：18mEq/L BE：-7.0mEq/L Lac：3.5mmol/L
【服用中薬剤】
- アムロジピン
- テルミサルタン
- メトホルミン
- シタグリプチン
- ウルソデオキシコール酸
- フロセミド
- スピロノラクトン
【生理検査・画像】
【心電図】
- 洞性頻脈，左室肥大
【胸部X線写真】
- CTR 56％，両側下肺野に少量の胸水貯留
【腹部CT】
- S状結腸穿孔，腹腔内free air 汎発性腹膜炎像
- 中等量の腹水 肝硬変，脾腫，腹部側副血行路発達
- 前回EVL施行部位の食道静脈瘤再発はなし
- 胃・十二指腸内に食物残渣や液体貯留はほとんどなし
【身体所見・バイタルサイン】
- 血圧：92/54mmHg（ノルアドレナリン0.05μg/kg/分投与中） ，心拍数：110/分整，呼吸数：24/分，SpO₂：94％（酸素3L/分 経鼻） 体温：38.6℃，意識：JCS I-1
- 腹部：全体に板状硬，反跳痛あり
- クモ状血管腫，手掌紅斑あり
- 下腿浮腫あり，軽度の全身黄染あり，両側肺底部にfine cracklesを聴取
【手術までの経過】
- 入院時より38.8℃の発熱，白血球数16,500/μL，CRP 18.5mg/dLと炎症反応が高値．
- 血圧90/50mmHg，心拍数112/分とショック状態を呈しているため，広域抗菌薬（メロペネム1g）とノルアドレナリン0.05μg/kg/分の持続投与を開始した．
Q1. この患者の術前評価で重要な問題点を挙げてください．
- 敗血症性ショック：ノルアドレナリンを投与してバイタルが何とか維持されている．
- 肝硬変とそれに伴う凝固障害．かつ今後悪化する可能性が高い．FFP，血小板のオーダーをしておく．
その他の問題点
- 高齢
- フルストマック扱い（中等量腹水）
- 糖尿病：コントロールはそれほど悪くない
Q2. 具体的な麻酔計画・モニタリングとその注意点について説明してください．
- 術前から晶質液の急速投与（1,000mL程度）を行いつつ，麻酔を開始しします．
- フェンタニル，ベンゾジアゼピン系（ミダゾラムやレミマゾラム），ロクロニウムを用いたsemi-RSI（頭部挙上，輪状軟骨圧迫下で換気して挿管，あるいは
- フェンタニル，ケタミン，ロクロニウムを用いたRSI．維持はレミマゾラム，フェンタニル（orレミフェンタニル）
- どちらにしろ，導入後は血圧が低下する可能性が高く，すでに投与しているノルアドレナリン増量に加え，晶質液の急速投与，単回投与用のフェニレフリンや希釈したノルアドレナリンや持続用のバソプレシンを準備しておきます．
- モニタリングは，導入前に局所麻酔下で動脈ライン（心拍出量測定付），オキシメトリ付きCVCカテーテル挿入，BISをモニタリングします．
補足・解説
- 腹水の存在を重く見るかどうかで判断が分かれる．近位消化管に内容物がほとんどないことから，循環を考慮するとsemi-RSIでもいいかな？
- 迷うようなら，フェニレフリンも準備した状態で上記RSI
- ケタミン使ったらしばらくはBISがあてにならないかも
- 初期30mL/kgの迅速輸液後は，動的指標で過剰輸液を避けることも必要です．特に肝硬変合併例では腹水増加や肝うっ血のリスクがあり，慎重な輸液管理が必要．
⏩【経過】
- 導入後直後のバイタルサインを提示します．
🖥️【麻酔導入5分後のバイタルサイン】
- BP：76/50mmHg
- HR：115/分
- SpO₂：92％（FIO₂ 0.6）
- EtCO₂：32mmHg，
- BIS：42
- 血圧の低下に対し，フェニレフリンの単回投与，ノルアドレナリン増量（0.1μg/kg/分）を行い，収縮期血圧80〜85mmHg，心拍数110台です．フェンタニルを追加投与し，手術を開始しました．
- 開腹し，汚染した腹水を吸引したところ，血圧が急激に低下しました．採血データ，バイタルサイン，検査所見を示します．
🖥️【採血データ，バイタルサイン，検査所見等】
血圧：65/35mmHg，心拍数130/分，SpO₂：88％（FIO₂ 0.6），ETCO₂ 24mmHg, CVP 3mmHg, ScvO₂ 57％．
Q3. この時点の血圧低下の原因について考えられるものを列挙してください．
- 腹腔内圧の急激な減少による腹部血管床の急激な拡張と静脈還流量減少
- 敗血症悪化によるさらなる血管拡張や血管透過性亢進の影響
- 敗血症性心筋症の顕在化
- 腸間膜牽引症候群 etc..
⏩【経過】
- 急速輸液，ノルアドレナリン増量（0.2μg/kg/分），バソプレシン持続投与開始し，収縮期血圧は70〜80mmHg，HR 120/分で推移しています．
- 膿性腹水吸引20分後，外科医が穿孔部を確認して操作中，出血量が増加し（5分間で約400mL）．術野以外からも広範な出血傾向（静脈穿刺部，口腔内など）が出現しています．この時点でのバイタルサインを示します．
🖥️【血液ガスデータ，バイタルサイン】※膿性腹水吸引20分後
- BP：55/30mmHg（ノルアドレナリン0.25μg/kg/分投与下） HR：140/分，SpO₂：85%（FIO₂ 0.8），ETCO₂：20mmHg
- 体温：35.8℃→35.2℃
- 尿量：10mL/時間
- ST低下出現
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