57回体験談

体験談①〜⑩

体験談①

口頭試問:

筆記試験と並行して勉強すべきだとは思いますが筆記が先にあるため、どうしても本格的には取り組めませんでした。筆記試延期が決まる前にさらりーまん先生の資料に一度目を通した程度でした。延期決定後にもう一周目を通しました。

普段からある程度考えて臨床していれば問題ないと思い受けました。

1問目

問題用紙には65歳男性165㎝・75kg、糖尿病、頚椎症ある方の順各主要手術を予定しているとのこと。

入室後

CT2枚(水平断気管分岐部レベル,冠状断気管内腔)を提示された。気管内腔の狭窄はなし。

①術前診察で聞くこと5つ

②術者に確認すること

③導入で気を付けること、導入方法

カプノ(V1)口腔内写真を提示され

導入後、DLTを挿入しようとしたが動揺歯がありうまく喉頭展開ができないため応援を呼ぶことにした。

④どのように説明しますか

⑤ビデオ喉頭鏡を使用しぶじーを使い挿入することにしました。手順は?だった気が

⑥なんかあった気はしましたが忘れました

⑦術後気を付けること

オーソドックスな問題で答えやすかった気はします。

2問目:11時ころ。

30歳くらいの妊婦。150㎝95kg。38週。経過問題なし。最終飲食5時

2週前から160・100mmHgの高血圧、タンパク尿。

帝王切開を決定、胎盤、胎児は問題なし。

①問題点5つ

②知っておきたい情報5つ

③脊椎麻酔をやりやすくするための工夫は?2つ

脊椎麻酔はいらず全身麻酔へ

④全身麻酔でおこりうることと、対処法5つ

sleeping babyといったら生まれたらどうするのとNCPRも聞かれました。

⑤娩出後の麻酔方法は?

⑥術後鎮痛は?

⑦子癇発作が起きました使う薬2つ。

2問ともあまり誘導はありませんでしたが、無難に終わったと思います。

実技試験:2ブース

4ブースでせかされると聞いていましたが、2ブースに減っており1つ1つ深くなっていた印象。

経鼻挿管ファイバー

舌癌の患者。導入後、マスク換気から。

①経鼻挿管の準備物品は?

②挿管してみてください。

喉頭蓋が見えなかった設定で。

③ファイバーを使って挿管してください。

ファイバーを渡されたのですが、画面が見えにくくオリエンテーションがうまくつきませんでした。

汗だらだらになりながら、試行していたんですが途中でSO2が低下ありどうしますか?

④再度、ファイバー施行するもうまく見えず確認するとライトがついていなくて、ピントもずれていました。調整できた後は問題なく施行出来ました。

同時間帯に受験したほとんどがライトとピントに気づかなかったみたいで、挿管できなかったと言っていました。

ブースによっては試験官がライト、ピントの誘導してくれたみたいですがごく一部です。かなり不公平感はあります。

硬膜外穿刺

肝切、硬膜外傍正中で。

研修医に説明しながら。

テストドーズは何を何CC。

下肢麻痺がおこりました。どうしますか?

術後回診でみること。

普通でした。

 

体験談②

口頭試問
今年は30分間1部屋でした。
計2問で、1問ずつ1人の先生から試問されました。
問題文は部屋の前で2問まとめて5分間見ることができ、メモもできました。

◆試問①
「頚椎損傷の若年男性。意識清明。上肢のしびれ、四肢麻痺あり。緊急手術となった。」

部屋でスライド表示
「C1/2損傷。現在のバイタル170/100、SpO2 96%」
「この症例で注意すべきことはありますか?」
「主治医へさらに聞きたいことはありますか?」

「経緯としては、2mの脚立から落下したようです。他に外傷はなく、既往や内服も特にありません。腹臥位で手術をすることになりましたが、一般的に腹臥位の手術で気をつけるべきことは何ですか?」
「手術は無事終わりました。術中の出血も少量で、合併も特に生じることなく無事に終了しました。この患者さんの抜管について主治医に聞かれました。抜管は術後すぐにするかしないか選択していただき、またその理由も述べてください。」
→私は抜管しない方を選択しました。呼吸機能や循環動態の変化に対応するため等と答えましたが、試験官の反応は微妙でした。
「では抜管しないとして、挿管したままでいることの問題点を教えてください。」

時間になり終了。

◆試問②
「透析中。壊死性筋膜炎(←たぶん、、)に対し、緊急で下肢切断予定。」

部屋でスライド表示
「既往 糖尿病。
各種血液検査の結果が表示されている。」
「スライドを見て、異常なところを教えてください。」
→コントロールの悪い糖尿病、透析中、高K、貧血など幾つか答える。

「手術は、膝より上の大腿から切断することになりました。麻酔方法は何が良いと思いますか?」
→私は全身麻酔と答えましたが、本当は神経ブロックと答えさせたかったようです。
「全身麻酔?なぜそれが良いと思うんですか?他に麻酔方法考えられますか?」
→炎症所見が強いし、術中・術後合併症への対処しやすい等々。。他には神経ブロックがあります。
「なぜ神経ブロックがダメだと思いますか?」

「この患者さんには、神経ブロックと鎮静を行うこととなりました。必要と思う神経ブロックの場所を教えてください。」

「◯◯%の◯◯を40ml用いて、神経ブロックを行いました。5分くらい経過したところで、患者さんの呂律が回らなくなり、意識障害、痙攣が生じました。血圧も70台へ低下。何が起きたと考えられますか?」
→局所麻酔薬中毒を考えます。
「今すぐにすべき事を幾つか挙げてください。」
「手術は続行して良いですか?」
→中止すべきです。
「なぜ中止すべきですか?患者さんのご家族にはどう説明したら良いんでしょうか?僕を主治医と思って説明してください。」

時間になり終了。

実技試験
実技①
部屋に入ると、2人の先生がiPadを首から下げて立っていました。
一部屋10分で、1人の先生から試問されます。

「肥満の患者さんに全身麻酔導入をします。僕は研修医です。まず、ここにある器具を教えてください。」
→喉頭鏡、吸引、挿管チューブ、スタイレット の名前を言っただけでしたが真意分からず。。
「肥満患者の導入で用意すべきことは何ですか?」

部屋のスライド表示で、超肥満患者の仰臥位の絵を見せられる。
「この患者を導入するにあたり、何か準備しますか?」
→”ランプポジション”、”スニッフィングポジション”という言葉を出すと喜んでいました。

「では導入します。薬を入れて換気しますが、マスク換気は可能でした。喉頭鏡で挿管をしますが、僕に説明をしながら挿管してみてください。」
→喉頭鏡を使って実際に挿管するだけ。声門を試験官と一緒に見てから挿管しました。

「この人は実際にはCormack Ⅲで、研修医が下手で挿管できませんでした。声門上器具を用いて挿管することにしました。そこにあるのでやってみてください。」
i-gelとAirQが置いてあり、私はi-gelを使いました
i-gelが人形につっかかり上手く挿入できませんでしたが続行してしまいました。
事前に確認し忘れましたが、7.0mmチューブは一応入り、入るところまで押し込みました。
気管支鏡で確認しましたが予想通り舌あたりでチューブ先端が止まっていました。
「はい、見えないですねー。では終了でーす。」

まだ時間は1分ほど残っていましたが、流れが終わったようで終了となりました。

★実技②
側臥位になっている腰だけの人形あり。
「とりあえずここに座ってください。これから股関節の手術をします。麻酔方法は硬膜外麻酔と全身麻酔です。僕は研修医なので、僕に説明しながら、患者さんにも実際のように声かけをしながら、やってみてください。消毒と局所麻酔は済んでいることとします。」
色々説明しながら、L1/2から入れました。
「テストドーズは何%の何を何ml入れますか?」

時間を残しつつ終了。

現時点で覚えておりますのはこのくらいです。。
どうぞよろしくお願い致します。

特に口頭試問に関し、青本をとても参考にさせていただきました。
それに加え、ガイドラインが2016,2017年にいくつか新しいものが出たのでチェックはしておきましたが、
例えば今回ですと局麻中毒はけっこう細かいところまで聞かれた感じでした。
発症からの初期対応、ICUでの対応、鑑別診断も含めて求められました。
脊損でも同様でしたが、ICUでの対応に関し足りない部分が私は多かったようですが、どうにか答えを出させようと誘導を繰り返されました。

来年以降のご参考になれば幸いです。

この度はありがとうございました。

 

体験談③

口頭試問
5歳男児(身長100㎝くらい、体重30kgくらい)の緊急腹腔鏡下虫垂切除。
●術前に問診したいことは?(3つくらい)
(アレルギー歴、喘息の有無、最終絶飲食の時間)
●気道では何を診察したいか?
⇒発育発達に問題なし、薬のアレルギーなし。
3歳~喘息があり、発作時はβ刺激薬の吸入で症状改善
最終の絶飲食:3時間前にミルクとパンだったかな?
●気管挿管チューブは?何㎜、カフの有無
●小児と大人の気道管理における違いは?(一番狭い部位の違い、酸素消費量の違いなど)
●麻酔導入はどうするか?麻酔薬は何を使用するか?
(最終絶飲食が3時間前なのでフルストマック扱いで迅速導入のつもりで、Sev+レミフェン
タ+ロクロニウムでと答えたら、点滴はどうしますかと聞かれました。)
⇒Vラインは挿入されて入室してきました。麻酔導入し、管挿管後の換気不良。
●何を考えて、どう対処するか?
⇒喘息発作でした。吸入で改善。気腹開始後の換気不良。EtCO2:50mmHgくらい。体温
38℃。
●何を考えるか?
(喘息発作の再度出現、気管支挿管、悪性高熱と答えたら、悪性高熱症だったら、何を調べ
るか聞かれました。)
●手術は無事に終わりました。術後疼痛の予防で腹直筋鞘ブロックをします。どこに行い
ますか?簡単な腹部の模式図に番号が振ってあるものの提示あり。
●何を使用して、どれくらい投与しますか?
(エコーガイド下に0.2%ロピバカイン3㎖ずつと返答したら、ロピバカインの上限量を聞か
れましたが、覚えてませんでした。)
●エコーは何を使用しますか?
(リニア型などの回答が欲しかった様ですが…名称はわかりません、CV穿刺用のものを使
います。と返答しました。)
●抜管のタイミングはどのように判断しますか?
30代くらいの女性の内視鏡下副鼻腔手術。
既往に腹腔鏡下で婦人科の手術歴あり、その際に術中覚醒と術後悪心嘔吐があった。
●麻酔はどのように計画するか?
●E入りの局麻中に血圧>200/100となりました。何を考え、どのように対処しますか?
●血圧が下がりません。薬剤は何を使用しますか?
●何かモニターは追加するか?
⇒フェントラミンにて血圧130となりましたが、手術操作にて再度血圧>200となりました

●術者と対話してください。
⇒手術は中止し、精査した結果、左副腎に褐色細胞腫が見つかりました。副腎摘出術が予
定されました。
●術前に把握しておきたいことは?
●どのような異常があると予想するか?
●術前の管理で使用されていると思われる薬剤は?
術中の血圧上昇に対していきなりフェントラミン??と思いました。褐色細胞腫の管理を
きちんと覚えていなかったので、褐色細胞腫の手術を予定された後の質問には、まともに

答えられませんでしたが、試験は何とか受かりました。

実技
1 部屋目
●挿管困難の予測には何を診察するか?
●試験管を開口させて、Mallampati分類とその理由
●迅速導入:フルストマックの画像あり。身長155㎝の成人男性。使用するチューブの選択
7㎜ or 8㎜も。研修医に説明するように実演。
2 部屋目
脊髄くも膜下麻酔:右大腿骨頸部骨折、左側臥位で。どこから何をどれくらい?普段の患者
への声掛けと研修医に説明するように実演。髄液は勢いよくでてきますと言われましたが
、結局でてきませんでした。
去年まではエコーガイド下ブッロクやTEEなどの自分の苦手な分野が出ていたようなので
、直前に頑張って勉強しましたが、今回はオーソドックスな試験でした。

購入した本が届くまでは、公開されている問題を見て、無理だ…なんと答えれば…と思っ
ていました。冊子が届いて読み終える頃には、基本事項が大事なことがわかり、基本的な
質問に対する答えを思い浮かべることができるようになりました。面接官を前にしたら、
半分くらいとびましたが…。

体験談④

口頭試問

1.縦隔腫瘍のOPE
・気管変位を来したCT画像が提示され術前評価は?麻酔計画は?→DLTで挿管、大血管損傷に備えて血管外科に相談など。
・歯がグラグラで声門見えません、どうしますか?→エラスティックブジー使用、DLTが難しければ普通のチューブいれてブロッカーも検討する。
・挿管トライ4回した、術後ICUでの注意点は?→声門の浮腫、皮下気腫、術後出血など。
 
2.帝王切開
肥満、蛋白尿+、高血圧
・術前評価は?→HEELP症候群の有無、心機能、活動度、DVTなど。
・高血圧腎症の注意点をあげてください。
・腰麻の工夫をのべてください。
・腰麻が入らず全マになりました。筋弛緩含めた迅速導入をしたが挿管できず。マスク換気は可能でカプノモニターの波形を画像で表示されたが、ほぼ正常な波形。応援医師に対する現況の説明と指示をお願いします。
・挿管できました。セボで維持しました。児を出した後は吸入麻酔のままいいか?切り替えるならどの薬剤を使いますか?その根拠も。→TIVAに切り替えた方がいい。
・術後鎮痛は?→PCA、ブロック。
<実技試験>
1.ファイバー挿管
・筋弛緩を含めた導入後、喉頭鏡を使っての経鼻挿管を研修医に説明しながらお願いします。
→4%キシロカインで表面麻酔、鼻腔から6.5mmのチューブ挿入し喉頭鏡をかけるも声門見えず。
・声門が全く見えません。どうしますか?
エラスティックブジーを鼻に入れたチューブより入れたが抵抗あり、マスク換気に戻る。
・ファイバー挿管施行の方針となりました。手順を言いながらお願いします。
 
2.EPI
・肝切除前、EPIを研修医に教えながらお願いします。
・何番から刺す?
・骨に当たった、それ何番?
(抵抗消失法で抜けたところで、逆流確認するとシリンジに空気が引けた?針とシリンジの接続が甘いかっただけかも知れない)
・実際に患者に声をかけながらチューブを留置してください。
・テストドーズは何を何ml?
・まもなく両下肢のしびれが出ていました。何を考え、麻酔はどうしますか?
・術後回診で何を診る?聞く?
抜けてる箇所もあるかと思いますが御参考にして頂ければ幸いです
この度は先生の参考書が大変役に立ちました。誠にありがとうございました。
今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。

体験談⑤

10/5(金) 8:50集合

待機室に入った時点で私語厳禁でした。ほぼみんなスーツ姿でした。

注意事項などが書かれた紙が机の上に置かれていました。

その紙面に口頭試問2問計30分、実技試験2問 各10分計20分、各部屋に試験官は2人いる、と記されていました。

9時に注意事項などが読み上げられ、スマホの電源を切り、茶封筒に入れたうえで鞄に入れるように指示されました。

待ち時間、トイレに行くのも手を上げて監督の人にOKしてもらってから行く、といった状況でした。

10時頃から順次15人ずつ程度呼ばれ、試験室に連れていかれました。

待機している廊下は薄暗かったです。

部屋の前の椅子に座ったところで、注意事項を説明され、問題文が書かれたA4の紙を渡され5分間で目を通し、必要であればメモをとるように言われました。

5分経つと問題文は一旦回収され、入室とともに再度手渡されました。

口頭試問

  1. 74歳女性 平均的な体格

幽門側胃切除に対し硬膜外麻酔併用全身麻酔を予定されていました。術前検査に心拡大あり、との情報のみ書かれていました。

・術前に何を聞いておくか。3つ

・何の検査をするか

・エピが入らない。どうするか。方法を2つ

・開腹後血圧が低下した。原因として考えられること2つ

・それへの対応。輸液全開にしていいのか

・腸管膜牽引症候群とアナフィラキシーショックの見分け方

  1. やや小柄な患者さん。僧房弁閉鎖不全症に対し弁形成予定。ラテックスアレルギーがある。

・(術前の経胸壁心エコーの所見が書かれたものがTVに映し出され)所見を3つ。

・追加検査5つ

・術中モニター5つ

・S-Gではなく、ScvO2付きCVカテを入れることにした。(カテが展開された画像がTVに映し出され)カテを留置する手順を、物品を指差ししながら説明。 清潔になるところから説明させられました。

・弁形成し、プロタミンでリバースして送脱血管抜去したところ、血圧が低下した。原因として考えられること2つ

・TRもあり、プロタミンショックとして再度人工心肺にのった。TRも修復した。2回目の心肺離脱はプロタミンをリバースしなかった。ICU入室。呼吸器の設定と申し送り

圧迫面接といった感じはありませんでした。

いくつ答えよ、の問題では試験管の答えてほしい回答を口にしないと、「あともう1つ出ませんか」など聞かれ、再度回答する場面が何度かありました。

最後の呼吸器の設定で呼吸回数の設定を言い忘れて、「いつももう1つ設定してるはずでしょ、出てこないかな~ 緊張してるもんね」などと言われました。部屋を出た瞬間に思い出しましたが遅かったです。

S-Gの先のバルーンはラテックスだからラテックスアレルギーの患者さんには留置しちゃいけなかったみたいです。退室前に聞いたら「ほんとはフィードバックしちゃいけないと言われているだけど」と言いながら教えてくれました。

退室したところで問題文は回収されました。

実技試験

  1. 第57回専門医試験 口頭試問・実技試験10/5(金) 8:50集合待機室に入った時点で私語厳禁でした。ほぼみんなスーツ姿でした。注意事項などが書かれた紙が机の上に置かれていました。その紙面に口頭試問2問計30分、実技試験2問 各10分計20分、各部屋に試験官は2人いる、と記されていました。9時に注意事項などが読み上げられ、スマホの電源を切り、茶封筒に入れたうえで鞄に入れるように指示されました。待ち時間、トイレに行くのも手を上げて監督の人にOKしてもらってから行く、といった状況でした。

    10時頃から順次15人ずつ程度呼ばれ、試験室に連れていかれました。

    待機している廊下は薄暗かったです。

    部屋の前の椅子に座ったところで、注意事項を説明され、問題文が書かれたA4の紙を渡され5分間で目を通し、必要であればメモをとるように言われました。

    5分経つと問題文は一旦回収され、入室とともに再度手渡されました。

    口頭試問

    1. 74歳女性 平均的な体格

    幽門側胃切除に対し硬膜外麻酔併用全身麻酔を予定されていました。術前検査に心拡大あり、との情報のみ書かれていました。

    ・術前に何を聞いておくか。3つ

    ・何の検査をするか

    ・エピが入らない。どうするか。方法を2つ

    ・開腹後血圧が低下した。原因として考えられること2つ

    ・それへの対応。輸液全開にしていいのか

    ・腸管膜牽引症候群とアナフィラキシーショックの見分け方

    1. やや小柄な患者さん。僧房弁閉鎖不全症に対し弁形成予定。ラテックスアレルギーがある。

    ・(術前の経胸壁心エコーの所見が書かれたものがTVに映し出され)所見を3つ。

    ・追加検査5つ

    ・術中モニター5つ

    ・S-Gではなく、ScvO2付きCVカテを入れることにした。(カテが展開された画像がTVに映し出され)カテを留置する手順を、物品を指差ししながら説明。 清潔になるところから説明させられました。

    ・弁形成し、プロタミンでリバースして送脱血管抜去したところ、血圧が低下した。原因として考えられること2つ

    ・TRもあり、プロタミンショックとして再度人工心肺にのった。TRも修復した。2回目の心肺離脱はプロタミンをリバースしなかった。ICU入室。呼吸器の設定と申し送り

    圧迫面接といった感じはありませんでした。

    いくつ答えよ、の問題では試験管の答えてほしい回答を口にしないと、「あともう1つ出ませんか」など聞かれ、再度回答する場面が何度かありました。

    最後の呼吸器の設定で呼吸回数の設定を言い忘れて、「いつももう1つ設定してるはずでしょ、出てこないかな~ 緊張してるもんね」などと言われました。部屋を出た瞬間に思い出しましたが遅かったです。

    S-Gの先のバルーンはラテックスだからラテックスアレルギーの患者さんには留置しちゃいけなかったみたいです。退室前に聞いたら「ほんとはフィードバックしちゃいけないと言われているだけど」と言いながら教えてくれました。

    退室したところで問題文は回収されました。

    実技試験

    1. サドルブロック

    おしりの模型が坐位で置かれていました。

    前立腺生検をする。横にいる試験管を研修医と思いに説明しつつ、普段通り患者さんへの声かけもしながら行ってください

    穿刺する場所、投与する薬剤、を聞かれました

    ちゃんと硬膜下腔に針が到達すると透明の液体が返ってきました。

    時間が余ったので、「サドルブロックは普段やる?自科麻酔?」「いつも使ってるキットと今回のは似てる?」など雑談してました。

    1. 気道確保

    頭頚部の模型が置かれていました。

    肥満患者さんの下部の手術(詳細忘れました・ヘッドダウンされていました)が12時間経って終わりました。

    ・抜管前に気を付けること3つ

    ・抜管後酸素化が低下してきた。研修医がBVM換気しているが改善しない。次にすること3つ

    ・声門上デバイス実際に入れてみて(igelともう1種類ラリマがあり、好きな方を選ばせてくれました)

    ・外科的気道確保をすることにした。なにをする?

    横にタオルで隠されていた頸部の模型を出され

    ・どこ刺すの?指差し

    ・輪状甲状間膜を穿刺するメリット3つ

    ミニトラックのキットが用意されていました。

    ・研修医に説明しながら実際にやってみて。でもメスでの切開はほとんどしないでといわれました

    横にグラスに入った水も置かれ、生食代わりに使用しました

    留置したところで、はいOKです、と言われました。

    始まったばかりのためか、試験官の先生方も優しかったと思います。

    思っていたよりも緊張していたのか、ホテル出た頃には口頭試問の問題をほとんど覚えていませんでした。すみません。

    だいぶしどろもどろ、抜けも多かったと思いますが、一応合格していました。

    ありがとうございました。

    サドルブロック

おしりの模型が坐位で置かれていました。

前立腺生検をする。横にいる試験管を研修医と思いに説明しつつ、普段通り患者さんへの声かけもしながら行ってください

穿刺する場所、投与する薬剤、を聞かれました

ちゃんと硬膜下腔に針が到達すると透明の液体が返ってきました。

時間が余ったので、「サドルブロックは普段やる?自科麻酔?」「いつも使ってるキットと今回のは似てる?」など雑談してました。

  1. 気道確保

頭頚部の模型が置かれていました。

肥満患者さんの下部の手術(詳細忘れました・ヘッドダウンされていました)が12時間経って終わりました。

・抜管前に気を付けること3つ

・抜管後酸素化が低下してきた。研修医がBVM換気しているが改善しない。次にすること3つ

・声門上デバイス実際に入れてみて(igelともう1種類ラリマがあり、好きな方を選ばせてくれました)

・外科的気道確保をすることにした。なにをする?

横にタオルで隠されていた頸部の模型を出され

・どこ刺すの?指差し

・輪状甲状間膜を穿刺するメリット3つ

ミニトラックのキットが用意されていました。

・研修医に説明しながら実際にやってみて。でもメスでの切開はほとんどしないでといわれました

横にグラスに入った水も置かれ、生食代わりに使用しました

留置したところで、はいOKです、と言われました。

始まったばかりのためか、試験官の先生方も優しかったと思います。

思っていたよりも緊張していたのか、ホテル出た頃には口頭試問の問題をほとんど覚えていませんでした。すみません。

だいぶしどろもどろ、抜けも多かったと思いますが、一応合格していました。

ありがとうございました。

体験談⑥

口頭試問1問目
75歳男性 既往歴:DM、HT
転落外傷。頸椎カラーしている。緊急手術したい。
症状はみぎ?不全麻痺、バイタルはBP170/100程度、SpO2普通、PR普通

1)術前に必要な検査、または情報を5つほど列挙してください。⇨損傷高位、現在の神経症状、頭蓋内・腹腔内出血の有無、SAMPLEなど

すると、採血結果、C1/2の亜脱臼が提示される。他の部位の損傷はない。HbA1c高め。

2)この症例の問題点を挙げてください⇨C1/2亜脱臼、気道確保困難の可能性、コントロール不良のDM、コントロール不良のHT、
3)麻酔方法はどうしますか?MEP使います。⇨TIVA。吸入麻酔薬と筋弛緩薬は使わない。
4)ファイバー挿管します。患者に説明を行ってください。⇨意義を説明。
5)具体的な手順を教えてください。⇨いつものやつ
6)ファイバー挿管しました。伏臥位の注意点はなんですか?⇨いつものやつを列挙
7)術後は抜管しますか?しませんか?その理由は?⇨カフリークを確かめて、、、と言おうとしたら、まず抜管しますかしませんか?と聞かれ(何も確認してないなら)抜きません。
8)後日の抜管に向けてしておくことはありますか?⇨カフリークテスト、ステロイド投与

口頭試問2問目
DM腎症で透析中。下腿の壊死性筋膜炎で膝上アンプタ
1)問題点は?⇨ 透析、DM、壊死性筋膜炎など
2)検査所見の問題点
3)通常の準備の他に準備しておくものは?⇨Aライン、太いルート、昇圧薬
4)麻酔方針は?⇨神経ブロックまたは全身麻酔(と言おうとしたら最初の一言にかぶせて「神経ブロックですね!」とにこにこ。)
5)全身麻酔と神経ブロックの利点と欠点は?⇨全身麻酔は鎮痛不十分になることはないが、循環動態に影響が出やすいし、心筋梗塞など何か起きた時に自覚症状がわからない。神経ブロックは循環の変動が少ないが、鎮痛不十分のリスクあり。あとは局所麻酔中毒、血管誤穿刺など。
6)神経ブロックでやることにしました。何神経をブロックしますか?⇨大腿神経、坐骨神経、外側大腿皮神経⇨あとひとつ言えますか?⇨閉鎖神経⇨にこにこ
ここで大腿神経ブロックのエコー画像がモニターに映る。
7)どこにいれるか説明してください。⇨大腿どう静脈、大腿神経、大腿筋膜、腸骨筋膜を指差しながら説明。
結構大量の局所麻酔を入れたシナリオが出てきて、
8)患者が口のまわりや指のしびれを訴えています。そのうち痙攣してしまいました、何を疑いますか?⇨局所麻酔中毒(なぜか後半は試験官が一緒にハモってくれる笑)
9)さあ、先生、どうしますか?⇨人を呼ぶ、気道確保、リピッドレスキュー(細かい投与量は言っている最中に「そう!リピッドレスキューですね!いいですよ」と遮られる。)
10)この後手術はどうしますか?⇨延期します
11)主治医は壊死性筋膜炎なので早く手術したがっています。私(試験官)を主治医に見立てて説明してください。⇨説明
12)この後なにか確認しておくことはありますか?⇨???⇨痙攣してましたよね?⇨頭部CT⇨にこにこ
13)病棟に帰りますか?⇨いいえ。ICUで。

1分以上余って、雑談し終了。筆記試験延期になりましたね、先生たちの学年は他の学年よりたくさん勉強できますね。とにこにこされました、、、。

実技1問目
股関節手術でEpiをしたい。
1)未分画ヘパリン皮下注されている。何時間前にとめるか?
2)ではEpiしてください。患者に声をかけながら、研修医に説明しながら、正中法で、抵抗消失法でやってください。⇨やる。皮膚のシリコンは張り替えられていて綺麗な状態。特に問題なく入る。カテを入れて針を抜くまで。
3)カテは何センチいれますか?⇨5センチ
4)浅いとどうなりますか?深いとどうなりますか?⇨浅いと効果が不十分になる、抜ける。深いと血管迷入、くも膜下迷入、カテ結紮などいくつか言うが、他には?他には?と促される。不安な顔をすると「大丈夫です。先生の点数が足りなくて聞いているんじゃありません。言って欲しいのがもう一つあります。時間はまだたっぷり余っているからどんどん言ってください。」と促される。もう1人の試験監督がクックッと笑っている。いくつか言って、神経根障害と答えたところで「それです!よくありますね。」と許してもらえた。ちなみに他の部屋で同じ質問を受けた同期は神経根障害言わなかったけど何も起きなかったらしいです。
少し雑談して終了。

実技2問目
肥満患者のラパロ卵巣

1)(肥満患者の仰臥位を横からみた絵が出てきて)麻酔前にこの指し棒でどこをどうするか言ってください。⇨ランプポジション、頭高位などを答える
2)では挿管する予定です。準備をしてください。(挿管チューブ、カフ注、吸引、マスク、喉頭鏡、金属のスタイレットなどが置いてある)⇨やる
3)では研修医に教えながら挿管してください。⇨やる(横から試験官がすごくのぞいてくる)
4)(喉頭展開したところで)何がみえますか?⇨普通にみたらひれつ軟骨しか見えなかったのでいつもよりぎゅっとやったら声帯見えた。⇨声帯です
5)コーマックいくつですか?⇨1
6)では、設定上コーマック3でした笑。挿管しましたが失敗しました。ここにあるものでなんとかしてください。(BF、LMA、igel、押し棒)⇨igel入れて換気。BF使って穴から挿管して換気
7)先生(私)が横に立っていて、研修医が挿管しているとします。挿管操作が終わったらまず確認するのはなんですか?(この質問の最中に時間を告げるタイマーの音)⇨胸郭の上がり、fogging、eTCO2!!
はい、いいですよ。と終了。

体験談⑥

「口頭試問」

試験官2:受験生1人

第一問

5歳、男子、100cm、30kg、アッペで緊急ラパアッペ。

  1. 術前に知りたい情報を言え

喘息だった

  1. 導入のやり方、チューブサイズ、薬の種類などを言え
  2. 気腹してしばらくするとSpO2低下した。またスライドにカプノ右肩上がりが示される。鑑別診断と対処法を言え。
  3. 術後鎮痛で腹直筋鞘ブロックをする。腹部の画像が出ている。どこにエコーを当てるのか言え。また薬はどこに何をどのぐらいいいれるのか言え。

第二問

40代、女性、体格普通、ESS予定。既往に婦人科手術(記憶が定かでないが全身麻酔の手術であった)。その際術中覚醒とPONVがあった。

  1. 麻酔計画を言え
  2. 導入後術野でEキシロ処理したらバイタルがこうなった(スライド)(BP230/110, HR110)どう対応するか。
  3. バイタルが落ち着いたので手術を始めた。すると直後にこのようなバイタルになった(上記と同様のバイタル)鑑別診断と対応を言え。
  4. 手術を続行するかしないか、試験官を耳鼻科医として協議しなさい。
  5. 精査の結果褐色細胞腫が判明。後日腹腔鏡下褐色細胞腫摘出が予定された。術前に把握すべき情報を言え。
  6. 麻酔はAODRで行った。気腹後こうなった(スライド)(記憶が曖昧ですが)カプノの基線が3ぐらい。やや右肩上がり。体温38度台。鑑別診断と対応を言え。

「実技試験」

試験官2:受験生1人

第一室

  1. 挿管困難を疑う身体診察所見を言え。
  2. 試験官を患者としてその診察をやれ。
  3. マランパチはいくつからが挿管困難を予測させるか言え。
  4. 人形、喉頭鏡、スタイレット、カフ注、吸引、が置いてある。迅速導入を準備からやれ。試験官を助手として使いながら。準備は3項目やれ。

第二室

横向きの腰のみの人形あり。70代、大腿骨頚部骨折、150cm、50kgぐらい。

脊髄くも膜下麻酔をやれ。患者への声かけと研修医に指導しながら。消毒・ドレーピング・皮膚の麻酔は終わっている。手袋もはめてある。

「感想、結果、その他」

口頭試問:合格

実技試験:合格

雰囲気は実技第一室の迅速導入までの診察部分以外は終始和やか。全ての部屋で時間があまり、雑談をして過ごした。こちらが困ったりしているとなんとなく誘導してくれている印象であった。雑談中にはこちらが間違った部分を訂正して教えてくれたりもした。落とそうとしているようには感じなかった。

対策としてやったのは青本、ガイドラインのみ。これを1.5周ぐらいやった。実技対策は職場でできるものを直前にやりまくった。

体験談⑦

口頭試問
①心拡大のある70台女性の胃癌手術
・胸部レントゲンが提示されて術前に必要な検査
・エピがどうしても入らない場合の術後鎮痛の方法
・術中、血圧低下と頻脈の鑑別2つと判断の方法
・腸管膜牽引症候群であった場合の対処
・術中の心電図変化が提示され、対処について
・術後の癌性の上腹部痛に対してオピオイド投与されているが、痛みが強い。対処について、患者役の試験管相手に説明
②70台女性、インシュリン使用中の糖尿病、ラテックスアレルギーありの人の、重度MRにたいしてMVRを予定
・術前の検査や知りたいこと
・CVキットが画面に提示され、挿入方法を指示棒で説明
・導入時の注意、モニタリング
・人工心肺の離脱後のバイタルとして、ショックバイタル、etco2の急激な低下、scvo2やrSO2の低下などが提示され、対処は?
・プロタミンショックでした。ICUへの申し送りは?呼吸器の設定は?

実技(10分×2)
①サドルブロック
②DAM(LMAの挿入と輪状甲状間膜穿刺)

覚えているのはこれぐらいです。
大変お世話になり、ありがとうございました。

体験談⑧

口頭試問
入室前に数分間、症例二件について提示があり、問題点などをメモできました

入室すると2名の先生から各症例について質問されました。

☆1問目
肥満のSAHの患者
夕食直後に発症
頭蓋内圧亢進症状あり(吐き気あり)
高血圧、喫煙歴あり
DVTの既往でワーファリン内服中

「まず、術前の問題点を挙げなさい」
フルストマック
肥満
頭蓋内圧亢進あり
喫煙者
ワーファリン内服中

「術前にしておくことはありますか?」
FFP6単位ドリップしてPTINRの正常化をはかります、ビタミンKの投与も行います

「一般検査以外にこの患者で特に追加したい検査は?」
どうも、心エコーと答えさせたかったようですが、あがって答えられず
(っていうか、心電図異常や胸部レントゲン異常の有無を確認する前に心エコー依頼しますか?うちの施設ではしません。脳圧亢進ならなるべく早く開頭してほしいと思いますが…)

肺水腫のレントゲン、頭部CT、タコツボ型心筋症を示唆する心エコーの結果などの画像が提示された後、
「どうやって導入しますか?」
十分な酸素化の上で、クラッシュインダクションで行います
肥満なのでビデオ喉頭鏡を使うと思います
万が一マスク換気が必要になったときのエアウェイの準備もしておきます

「開頭時に脳圧を下げてほしいと執刀医から依頼がありました。どうしますか?」
マンニトールを投与し、フロセミドも考慮します
頭高位にします

「術中はデスフルランとレミフェンタニルで管理しました。術後ICUへ入室しますが申し送りを思い付く限り言ってください」
タコツボなのでバイタル管理気を付けてください。導入時に肺水腫なので、呼吸状態もよろしくないです。
挿管時の情報。
FFP投与してますが凝固も気にしてください。
DVTの既往あるので気を付けてください。
的なことを言いました。

☆2問目
やせ形の40代?男性
右頚部の腫張と呼吸苦を主訴に来院
嗄声あり
喫煙歴くらいしか問題点のない人

「術前の問題点をあげてください」
喫煙の状況
上気道症状

「この患者に問診することは?」
AMPLE
睡眠時の体勢や呼吸状態

「(術前検査所見定時後)CTで気になるところを指摘してください。この患者で導入はどうしますか?」
恐らく右の甲状腺ガン?
声門まで浸潤している
気道の狭窄と圧排があり通常の導入はリスクが高い
レントゲンで気管は内腔が保たれていそう
AWAKEファイバーで導入します

「使用するチューブは?」
CTで径を測定してですが、恐らく6㎜のスパイラルを使います

「AWAKEファイバーで導入し、上手くいきましたが、執刀時にカプノメーターが出なくなりました。どうしますか?」
術者に手を止めてもらいます
酸素を100%にします
機械的問題がないことを確認しますか
チューブの位置が問題ないか確認します
気管支痙攣の可能性も考え、Β2刺激薬を手元に持ってきてもらいます

「機械的問題はありません、呼吸音が聴取できません」
(事故抜管という言葉をひきだしたかったようだが、「チューブに問題ありません、と試験管が言うので、事故抜管、という言葉が自分から出せず」)

「術者の操作による事故抜管でした、どうしますか?」
覆い布をはがして、マスク換気にかえます
人を呼びます

「辛うじて二人法でマスク換気が加可能です、どうしますか?」
輪状甲状間膜穿刺か、気管切開を行いますが…
!CTから穿刺は腫瘍で恐らく困難なので(最初のCTの読みでこれ言わせたかった??!)、気管切開をしてもらいます

「先ほどのトラブルでsp O2は80%まで低下しました、術後管理について担当医に申し送ってください」
酸素化の低下で術後の高次脳障害がおきるかのうせいがあります
ROSC後ではないので低体温療法の対応ではないと想うのですが
上気道狭窄の解除後なので、そんなに可能性は高くないと思いますが、術後再膨張性の肺水腫が起きるかもしれません

実技試験
ブース1
研修医に説明しながら肥満気味の患者でTURPする人に脊椎麻酔をしてください

ヤコビー線の説明
L3/4から高比重ブピバカイン0.5%3ml入れます
高さの調整しやすいので
緊張で正中が捉えられずなかなか入らず…
入った!
(今痺れや痛みはありますか?これからお薬をいれますよ、膝の辺りからだんだんあったかくなる感じがしてきます~)
「ピピピー、おしまいでーす」

ブース2
「右の肺癌オペです。ダブルルーメンチューブをいれてください」
気管の膜様部を確認して左用チューブすんなり入れた
「左と右の気管支の区別はどうしてますか?」
右は上葉枝の存在でみてます
「試験官、うなずき」
(よかったー)

「じゃ、気管支ブロッカーでも右ブロックしてください」
ファイバーとブロッカーが挿管チューブに対して太すぎて上手く動かず…ブロッカー確認してカフ脱気し直したりしたけど上手くいかず…
潤滑剤ありますか??
「ピピピー、お時間でーす」
(えー!!ありがとうございました)

体験談⑨

先生の青本のおかげで、短時間で効率よく試験対策ができました。ありがとうございました。

口頭試問
①「68歳男性の縦隔腫瘍摘出術。肥満(BMI 28くらい)、長年の糖尿病あり、頚椎症あり。」という情報が紙に書いてありました。
聞かれたことは、
・術前診察で、どんなことをチェックするか?追加検査で何をするか?
・麻酔で、標準モニターの他にどんな準備をするか?気をつけることはあるか?ルートはどこにとるか?

途中で、左気管支の近くに腫瘍のあるCT画像が提示されました。
・外科医に確認することは?
・挿管はどうするか?

次に、CO2カプノメーターの画像(波形は安定して出ておりCO2 36くらいでした)と、歯の写真(すごく汚い歯で、歯槽のう漏で歯肉が下がってどの歯も抜けそうな感じで、試験官と一緒に笑いそうになりました)が提示されました。
・ダブルルーメンチューブで挿管することにしました。プロポフォール、レミフェンタニルで導入し、ロクロニウムが入りました。カプノメーターは、挿管前のものです。喉頭鏡では挿管が難しい。応援の麻酔科医を呼んで到着しました。どう説明して、どう手伝ってもらうか?
・他に持ってきてもらうものは?(気管支ファイバーを、と答えたら「それはもう持ってきています。他に持ってきてもらう物はないですか?と言われました)
→私は、チューブエクスチェンジャーと答えてしまいましたが、答えはエラスティックブジーでした。試験官は、優しくて、チューブエクスチェンジャーでもいいですよ、と言ってくれました。
・エラスティックブジー(チューブエクスチェンジャー)を使ってどのように挿管しますか?

②「34歳(?くらいだったと思います)の妊婦。150cm台、95kg(非妊娠時もかなり肥満)。妊娠36週(くらい)。血圧180mmHg(?くらい。かなり高かったと思います)。蛋白尿あり。
帝王切開することになった。胎児の状態は、切迫していない。」という情報が書いてありました。

・術前でチェックすることは?4つ挙げてください。
・麻酔で気をつけることは?
・脊髄くも膜下麻酔をすることにしました。どのような工夫をしますか?
・脊髄くも膜下麻酔が困難で全身麻酔をすることになりました。どのように気管挿管しますか?

・麻酔はどのようにするか?
・術後鎮痛はどうしますか?

・術後に痙攣を起こしました。どう対応するか?治療は?

・痙攣の原因として何を考えるか?2つ。

聞かれたことは、だいたいこんな感じでした。試験官は、2人とも優しかったです。
答えに詰まったり自信なさそうに答えても「いいですよ、合ってますよ。」「難しくないですよ、普通のことですよ」などと言って下さったので、ありがたかったです。

実技試験
①人形を使って、経鼻挿管。
「64歳女性。舌癌の手術で経鼻挿管が必要です。何を準備しますか?」

人形と、喉頭鏡、ノーマルチューブ、アンビューバッグが出され、
「喉頭鏡で経鼻挿管をしてください。プロポフォール、フェンタニル(レミフェンタニルだったか?)、ロクロニウムが入ったところです。アンビューバッグは人工呼吸器として使ってください。そばにいる研修医に手順を説明しながら挿管してください」
→キシロカインゼリーとイソジンを付けた綿棒はなかったですが、口で説明しながら行いました。チューブは6.5mmと8.0mmが置いてあったので、6.5mmを使いました。
人形の鼻にチューブを入れ、口を開けて喉頭鏡で展開したところで、「開口が難しく喉頭鏡で展開できませんでした。気管支ファイバーで挿管してください」と言われ、ファイバー挿管しました。

正面のモニターを試験官と一緒に見ながらファイバー挿管しましたが、ファイバーが極細だったのか、なぜかなかなか喉頭蓋がみえず、オリエンテーションがつかず、困りました。試験官が「何か手伝いましょうか?」と言ってくれたので、人形の頭を押さえてもらって頸部後屈を維持してもらったら、なんとか喉頭蓋が見えたので挿管できました。
挿管後に、「ファイバー挿管しやすくするために、どんな工夫しますか?」と聞かれました。
オリーブ油など塗ってファイバーを滑りやすくすることと、吸引をすることを答えましたが、時間ぎりぎりでした。

試験官は2人とも優しかったです。

②人形を使って、硬膜外麻酔。
「肝臓癌で右葉切除。全身麻酔+硬膜外麻酔をします。硬膜外チューブを生食もしくは空気抵抗消失法、パラメディアンでください。
局所麻酔をしたところです。実際に患者に声かけしながら、おこなってください。
(手技を声にだしながら、という指示もあった気がします)」
→いつも患者にするように、人形に声かけしながら、Tuohy針を入れ、骨に当たったところで
「今、何に当たりました?」と聞かれたので、よくわからなかったですが「横突起に当たりました」と答えました。
次に靭帯に入る感じがあったので、これもよくわからなかったですが「黄靭帯に入りました」と言いながら、生食のシリンジをつけて進めました。抵抗消失感は、はっきりわかりませんでしたが、生食が入ったので、「硬膜外に入りました」と言うと、試験官が、本当に入りましたかという感じで生食シリンジから生食を入れてみて「入ってますね」と確認してくれました。Tuohy針6cmのところでした。
チューブを入れていきましたが、あまりスムーズに進まなかったので、もしかして硬膜外にはいってないかなあ、やり直そうかなあと考えながら11cmほど入れようとしていたら、試験官が「人形ですのでそんなに入らないと思いますよ」と言ってくれたので、無事チューブ留置したことにしました。

→「テストドーズは、何をどれくらい入れるか?」
「患者が足の痺れを訴えました。何を考え、どうしますか?」
「鎮痛はどうしますか?」
「術後に患者に確認することは?」

ここも、試験官は優しくて、助かりました。
少し時間が余ったので
試験官が「緊張しましたか?うまく入ってましたよ。
チューブの先端不潔にならないように気をつけて下さい。
僕はいつもメディアンで入れていて、パラメディアンでやったことないんですよ。」など少し雑談しました。

 

体験談⑩

はじめに
医師●年目。●歳、●歳の子どもおり、麻酔経験、勉強時間ともに不足しており、かなり精神的に追い込まれつらい試験勉強でした。1年くらい前から過去問をパラパラと眺めてはいたものの、本格的にやり始めたのは4月ごろです。産休育休ののち、集中治療科勤務となったためおおきな麻酔は1年半くらい全くやっておらず、直前に2日間分離肺換気、硬膜外麻酔、腋窩アプローチ神経ブロック、脊髄麻酔のみやらせてもらう機会を得て、試験に臨みました。
口頭試問1問目
60代男性 肥満なしの普通体型 頚椎損傷の疑いで救急搬送 血圧170/90、HR90くらい(徐脈でない)、SpO2 97パーセント 上肢のしびれ ネックカラーあり
・術前の問題点と必要な検査
頚椎損傷、カラーあり挿管困難の疑い、フルストマック疑い、アレルギーや既往歴、血ガスで二酸化炭素溜まってないか、呼吸様式変じゃないか、開口できるか、エコー当ててたこつぼになってないか
モニターに検査所見とかでてくる  C1/2の亜脱臼あり 高血圧と糖尿病で内服中 ちょっと腎機能悪い、凝固系問題ない、最終飲食4時間前、首以外に外傷はなかった
・挿管、全身麻酔します。どうやってしますか
意識下の経鼻ファイバー挿管
・手順は
鼻を綿棒でポピドンヨードで消毒、4パーセントリドカイン+アドレナリン混合液を綿棒に浸し表面麻酔 ファイバー先行で進めます
・‥表面麻酔だけでやるってことですか?
いえ、フェンタニル25μgずつ合計200μgくらい、様子を見ながら投与する
・MEP測定してやることにしました 麻酔維持は
TIVAと筋弛緩薬
・必要なモニターは
Aラインとフロートラック。えーとえーと‥出てこない
・腹臥位にしますが気をつけることは
事故抜管、ラインの抜け、体軸のアライメント崩さない、神経保護、眼球保護
・血圧はどれくらいで管理するか
普段の血圧コントロールの値を聞いて判断
・緊急手術なので聞けなかったよ
高すぎても出血しますから‥収縮期たかくても140くらい?(テキトー)
・抜管するかどうか術者と相談してください 私が術者です
神経原性肺水腫の可能性あります。ガスとって酸素化みる、怪しければレントゲン。また挿管困難あり抜管は慎重に。気道浮腫の除外を。リークテスト。舌や顔面の浮腫で判断します。
口頭試問2問目

70代男性 普通体型 透析後ドライウェイト54キロくらい 糖尿病性腎症でクレアチニンクリアランス6とかしかない 壊死性筋膜炎で膝上の下腿切断術予定

・問題点

糖尿病、バイタル記載ないが壊死性筋膜炎で敗血症の可能性、虚血性心疾患のリスク

さらにデータがモニターに表示される

PT APTTは正常範囲内、血小板7.7万、K5.1 CRP10 Alb2.5 バイタルとかはなかった

・さらに問題点の追加あれば言って

K高め、炎症反応高値、血小板減少

・この患者で用意すべき物品、モニターなど

輸血の可能性ありなので輸血できるルート、採血で電解質見たいからAライン、輸血製剤、K除去フィルター、5点誘導心電図

・麻酔方法は。利点欠点とともに。

全麻にする。敗血症になってるのかわからないけど循環動態の変動が少ない。あとは‥沈黙。。

・じゃあ、欠点は?

挿管に伴うもの。歯損傷とか咽頭痛がある。輸液しすぎて肺水腫とかになって抜管できなくなっても大丈夫。あ、これは利点か。えーと‥沈黙 血小板が少ないのでせきまはちょっとやりにくいです。

・全麻でもいいんですが、神経ブロック+鎮静で行うことにしました。何します?

大腿神経、坐骨神経です

・他には

外側大腿皮神経です

‥他にはないですか。

(閉鎖を言えず。)

・では、大腿神経ブロックをします。シェーマがモニターにうつる。大腿神経どれ?薬どこにまく?

これが腸腰筋で腸腰筋膜の奥のこれが神経。局麻は‥神経と筋膜の間にまきます。(後から、神経ブロックはあまりしない?と聞かれたので間違ってると思う)

・0.375パーセントアナペインを40ml使用後、患者さんが変な味、耳鳴り。血圧は70/50です。これは何?

局所麻酔薬中毒

・対応は?

気道確保、または挿管。酸素投与。急速輸液。バイタル保つようカテコラミン投与。ジアゼパム10mg投与。20%脂肪乳剤1.5ml/Kg投与ののち、15ml/Kg/hで持続。止まるまで繰り返しボーラス投与。

・主治医の先生が、手術していいか聞いてます。どうしますか?説明して。

局所麻酔薬中毒となり、ショックとなりましたが投薬でバイタル落ち着き、痙攣止まりました。ただ、痙攣再発の可能性あります。挿管のままICUいって再発ないかみましょう、そして仕切りなおしましょう。でも急いでますよね。(と聞くが答えてくれない)

・いつならやっても大丈夫?

えーと‥答え詰まる。しらない。

明日はどうですか?

わかりました。

頷きながら聞いてくれる優しい先生達でした。足りないところは待ってくれて、言うまで沈黙が流れましたが、ある程度待ったら次の問題に言ってくれました。10分くらい余って、筆記試験の延期は歴史に残るね!とか、忘れちゃうね!とかいろいろ言ってくれました。

実技①
挿管困難デバイスたくさん置いてある。挿管の模型あり。150cm90Kgの女
・この人研修医です。一緒に挿管の準備してください。
喉頭鏡がこれで、電気つくかみて。チューブのカフ漏れないか入れて、空気抜いておきます。スタイレットいれます。
モニターに太った人が横たわる姿
・挿管しやすい体位とってください。二つ。
嗅ぐ姿勢、スニッフィングと、ランプポジション。外耳道が胸壁と同じラインになるようタオルいれてます。
・研修医くんが挿管したとして、確認すべきこと
カプノグラムの波形が出てるか。呼吸音。食道挿管の除外です
両方呼吸音聞こえるか。片肺になってないかです。歯牙損傷してないか。
・マスク換気はできるが、挿管できない。airQかigel と電スコつかって挿管して
まずigel いれます。うまく入らないが、入ってるよ、と教えてくれる
そしてチューブをファイバーに通して。チューブのコネクター先に外す。ふつうに入れる。カフ入れて呼吸音確認。プッシャーで押してigel 抜去
以上です。
青本大いに利用させて頂きました。ありがとうございました。

体験談⑪〜⑳

体験談⑪

薄暗いホテルの1室で試験官2名、その前にソファーが1脚、向かって右手側にモニターがおいてあり、そこで質疑応答がありました。

①軽度肥満、糖尿病合併、頚椎症術後の縦隔腫瘍手術
1 問題点は?
 2 術前評価項目は?胸部CT2枚提示
3 主治医に何を聞きますか?
4 それらを踏まえ、どのように麻酔管理をおこないますか?
5 喉頭が浮腫状で声帯にブジーのみなんとか通過させられました。しかしDLTはサイズが合わずブジーが入りません。どうしますか?
6 抜管後、咽頭浮腫ありました。どのようにしますか?
7 挿管のままICUに搬送することになりました。何が必要ですか?
②高度肥満、PIC合併妊婦。緊急カイザーの申し込み。胎児の状態は問題なし。
1 問題点
2 麻酔方法
3 脊椎麻酔が刺入困難。どうしますか?
4 全身麻酔ではどのようなことを注意しますか?
5 尿蛋白+ です。どのようなことに注意しますか?4つ
6 術後痙攣あり。どのように対処しますか?

体験談⑫

今回口頭試問、実技を初日午前中前半の部で受験しました。

記憶がすでにあいまいですが、以下体験談です。
口頭試問①
70代女性  心不全歴あり そのほかは既往歴特に記載なし
開腹胃全摘を施行予定
・どんな麻酔方法
・問診、検査 追加でどのようのものをするか
・硬膜外麻酔施行したができなかった?放散痛があった?ため、麻酔方法を変更することに。どのような麻酔、術後鎮痛を考えるか
(薬の種類や量まで詳細に求められた)
・術後再発。オピオイド導入しているがコントロール不十分。どのような対応をするか
・内服以外で他に鎮痛方法は?
(試験管を患者として説明)
口頭試問②
60-70代。Severe MRのMVP。ラテックスアレルギーあり。
・問診や必要な検査は
・麻酔導入できをつけることは
・モニタリングは
・ラテックスアレルギーあるのでS-Gは無理なのでプリセップを挿入することに。モニターにプリセップの道具や患者の首、エコー画面が提示。口頭でCV挿入をお願いします
・弁形成後にバイタル不安定。モニターの画面提示され、何が起こったか考察せよ。どう対応するか。
雰囲気は穏やかな雰囲気で、振り返りもおこなう時間が5分ほどありました。
実技試験
実技は2ブースに減!!
①サドルブロック
ベッドに座位になっている背中の模型。サドルブロックをお願いしますと。
使う道具、穿刺、薬、量を研修医に説明しつつ、患者にも声掛けしながら施行せよ
時間あまり、「サドルブロックしたことありましたか?」と質問が。
したことも見たこともなかったことを伝えると、みんなそうみたいですねと笑顔。こんな麻酔もありますからぜひ勉強してくださいと。振り返りで薬や量を一緒に確認し、その他の手技は問題なかったので大丈夫ですよと優しく答えていただき終了。
②ラリマ挿入からの甲状間膜穿刺
過去問どうりでした。
口頭試問はほぼこれまでの過去問からの出題系でした。CVを口頭で答えさせるというのは新しい出題方法だったかなと。
実技はまさかのサドルブロックで、薬や量を間違えましたが、その他の手技が問題なければ大丈夫だった様子。雰囲気は優しい印象をうけました。
青本の内容は日々の臨床で役立つような内容でしたし、せっかく勉強した知識をこれからも継続してアップグレードしていけたらと思います。勉強の中心教材として本当に役立ちましたし、助かりました。ありがとうございました。

体験談⑬

無事に口頭試問・実技合格しました、ありがとうございました。
初日昼の試験内容です。
口頭試問①
60代男性。縦隔腫瘍の手術。やや肥満、頸椎症、DM HbA1c7程度。
・患者さんに問診すること、診察すべきこと
・外科医に確認すること
・胸部CTの画像提示→麻酔計画は?(画像上気道は問題なさそうでした)
・マッキントッシュとブジ―でDLTを挿管する手順を述べよ
・カプノグラムの写真・歯の写真の提示。喉頭展開してマランパチー3、動揺歯もあり一度撤退。応援を呼んだ。現在の状況をどのように伝え、何を頼むか。
・結局3回ほどトライしてDLTを挿管した。オペは問題なく終了。抜管について外科医と相談せよ(ロールプレイ問題?)
口頭試問②
30代妊婦。150cm台90kg台(非妊時80kg台)。妊娠38週、胎児胎盤問題なし。血圧180台、タンパク尿あり。予定カイザー。
・術前の問題点2つ
・妊娠高血圧腎症でみるべきこと4つ
・スパイナルでオペします。肥満の人のスパイナルで準備するもの2つ
・↑でエコーと答えたら、エコーはどうやって使うのか?と質問
・スパイナル入らず、全身麻酔で行います。問題点と実際の対処法は?
・AOSフェンタで胎児娩出。この後麻酔はどのようにするか、具体的に
・横切開で手術終了。術後鎮痛は?量など投与法かなり細かく聞かれた
・術後8時間後(時間は記憶があやふやです)にけいれんが起きた。バイタルサイン提示あり(血圧180/100、SpO2 94%、RR24)何を考えるか
・どう対処するか
実技①
舌癌のオペします。研修医に解説しながらマッキントッシュとブジ―で経鼻挿管せよ
・一般的な経鼻挿管で必要な物品を述べよ
・ここにあるもので実際に経鼻挿管せよ:マッキントッシュ、6.5のチューブ、8.0のチューブ、ブジ―、マギールかんし、キシロカインスプレー
・おそらく喉頭展開が難しい模型なので、「喉頭展開したけどよく見えません」と言うと→ではファイバー使って経鼻挿管しなさい
→これがいろいろトリッキーで、ファイバーのピントが合っておらずピントを合わせることはしたのですが、噂によるとファイバーの見え方が反転していたそうです。私はファイバーが口腔内で迷子になり、おそらく30秒迷子だと打ち切られる設定のようで、30秒でタイムアップになりました
・ファイバー挿管がうまくいかなかったら次はどうしますか?
実技②
肝切のオペします。研修医に解説しながら&患者さんに声かけながらエピ刺してください
・まずは椎間の数え方を説明せよ
・どこから穿刺するか
・実際にカテ入れしてください。傍正中法・抵抗消失法で行え
・テストドーズに使用する薬品・量は?
・テストドーズしたら下肢にしびれが出ました、どうしますか
・手術は無事に終了。翌日の術後回診で注意してみるべきポイントはなにか

体験談⑭

〇口頭試問
縦郭腫瘍あり、DMコントロール不良、頚髄症ある患者の手術麻酔について。
術前に主治医にチェックすることや、必要な検査、リスクについて聞かれました。
また、挿管困難になったときにどう対応するかも聞かれました。
90㎏の妊婦、緊急カイザー 血圧高いという症例。
PIHの定義や必要な術前診察検査、実際にどのような麻酔をするか聞かれました。維持は吸入麻酔でやるなら何MACでやると子宮収縮に影響がないかなども聞かれました。肥満のカイザーに何を準備しておくかも聞かれました。
抜管後の痙攣が起きた→考えられる疾患と対応を答えてください。で最後でした。
〇実技
①硬膜外麻酔 paramedian指定 肝臓右葉切除→レジデントに説明しながら挿入。挿入後、下肢のしびれを訴えた時の対応、術後回診のポイントを聞かれました。
②経鼻挿管。実際に経鼻挿管の準備(何を準備 しますか?という質問から開始)から始め、模型で実施。喉頭展開しようとすると試験管に「直視下喉頭鏡では全く見えませんでした。酸素化低下となりました。対応してください。」といわれる。それがクリアできたら、ラストにファイバーで実際に気管に留置してくださいとなる。でした。

体験談⑮

口頭・実技試験とも、ヒントは出してくれる感じではなかったですが、足りないところは何度か「他には?」と訊かれました。
途中で読み上げられる情報が多いと、頭に入って来ないなと感じました。

<口頭試験>

症例1

60代?女性 145cm? 55kg?

胃癌、消化管通過障害があり、手術が予定された。

【画像】胸部Xp:心拡大あり

  1. この症例の問題点、術前に必要な情報は?

やや肥満→開口など気道確保に関すること、心拡大→心エコーや心不全症状・心電図・活動度、消化管通過障害→食事摂取状況・栄養状態、術式(開腹・腹腔鏡)。抗凝固薬・抗血小板薬の内服状況・血液凝固検査

  1. 硬膜外麻酔したが難しかった。術後鎮痛はどうするか?投与量も。

末梢神経ブロック(腹直筋鞘、TAPブロック)、IV-PCA

Q.開腹となってすぐ血圧低下、皮膚紅潮。鑑別2つ、対応は?

腸間膜牽引症候群、アナフィラキシー。輸液、昇圧剤(フェニレフリン、アナフィラキシーならアドレナリン)。

2つをどのように鑑別するか?→皮膚所見、気管支喘息症状の有無(聴診・気道内圧・カプノ)

Q.手術は無事終了したが再発し、オキシコドン20mg内服しているが腹部痛がある。副作用は今のところない。鎮痛方法について患者さんに説明してください。

・オキシコドンの増量(ベースupかレスキューupか):「副作用が心配」→下剤や吐き気止めを調整する。眠気は出るかも。他のオピオイドへの変更。

・内蔵神経ブロックや硬膜外ブロック:「副作用は?自分に適応があるか?」→凝固異常などなければ可能。硬膜外麻酔は手術のときに難しかったので難しいかも。

症例2

60代?女性 やせ型

重症僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術予定。

酸素1L使用しSpO2 92%。

ラテックスアレルギーあり

Q.問題点、麻酔上の注意する点、使用するモニター

心不全状態の確認、低酸素あり胸水貯留あるかも。心電図で不整脈あるか。冠動脈・頸動脈・頭蓋内血管狭窄

【検査結果】

EF25%, PAWP ●, sPA50/, ・・・

  1. 麻酔導入方法は?薬剤投与量

Q.ラテックスアレルギーがあるため、PAカテは使用せずプリセップを使用することになった。【画像】プリセップのセット。挿入の手順を研修医にするように説明。

  1. プロタミン投与し心肺を離脱しようとしている。【画像】モニター。sBP 38/, INVOS 30台, ScvO2 著名に低下。

何を考えるか?どのように対応するか?

術者に伝える、出血を確認する。プロタミンショックの疑い→投与中なら中止。輸液全開、昇圧剤投与。経食道心エコー。心肺再開。

Q.ヘパリン投与して心肺再開し手術終了。2ndpump後プロタミンは使用しなかった。ICUで申し送りを。呼吸器設定は?

出血注意、プロタミンショック時著名に血圧低下していたため脳梗塞注意。もともと低心機能で術後も注意。

<実技試験>

  • サドルブロック

座った形の人形あり。研修医に説明しながら行う。

Q.穿刺部位は?確認方法は?

Q.消毒から穿刺、薬液投与までする。くも膜下腔の確認方法は?薬液名・投与量は?

  • DAM

挿管された状態の人形あり。肥満の女性。腹腔鏡下子宮手術、12時間?終了。挿管は問題なかった。しっかり覚醒している。

Q.抜管前に確認することは?

頭頚部の皮下気腫・腫脹の有無、リークテスト、呼吸状態、鎮痛が十分か。筋弛緩の拮抗ができているか。

Q.抜管後に呼吸苦あり。研修医がマスク換気できないと言っている。対応は?

二人法で換気、吸痰、下顎挙上・エアウェイ挿入、緊急call・再挿管準備

Q.外科的気道確保の方法は?→輪状甲状間膜穿刺

Q.隠されていた頸部の人形が出てくる。輪状甲状間膜の場所は?研修医に説明しながた穿刺を行う。切開・挿入まで。

 

体験談⑯

5歳 急性虫垂炎 緊急手術 ラパロ
・術前評価してください。5つ 開口、マランパチー等の挿管、換気困難リスクの項目列挙、既往、アレルギー、最終飲食、最近の上気道炎の有無・・・
・最終飲食3時間前、既往に喘息があるが、β刺激薬の吸入のみで落ち着いている。発作はほぼ無し。
・使用導入薬は?導入の方法は?チューブのサイズは?カフは?→迅速導入、プロポ、フェンタ、ロクロで。誤嚥予防のため5.0カフありで
・ラパロの時に気を付けることは?→気管支挿管、喀痰、皮下気腫、気胸・・・
・末梢神経ブロック 術後 何する? 腹部の絵が示されている。どこに何の薬剤を何cc使用する?→腹直筋商ブロック 0.2%アナペイン10ml程度
48歳女性 慢性副鼻腔炎手術
・術前評価→開口、マランパチー等の挿管、換気困難リスクの項目列挙、既往、アレルギー、
・手術時に局麻(E入り)を投与したところ血圧が230/110 HR120 まで上昇 どうする?→すぐに戻ってくることが多いので、経過を見るが、麻酔深くする、降圧剤等も考慮する。
・降圧剤使用しても下がらない。何を考える?・・・麻酔深度が浅すぎた・・・?
・αブロッカー使用し、血圧低下→褐色細胞腫と気づく。褐色細胞腫も鑑別に上がると思います。と、付け加える。
・この症例はどうしますか?中止?→中止
・中止となりました。褐色細胞腫の術前評価は?→アドレナリン分画調べる。術前2週間程度を目安にαブロッカー、βブロッカーを使用し、血圧を安定させる。術中の血圧の変動に対し、αブロッカー等を用意する。

体験談⑰

口頭試問①
2mの脚立から落ちた高齢男性(70代後半?だったような) の脊髄損傷 四肢不全マヒ
脊髄固定をする手術を緊急で申し込みあり
術前問題点5つ
検査結果(C1 ,2の骨折、採血、内服内容、心電図など)みて所見
意識下挿管手順
proneで気を付けること
麻酔中気を付けること
術後抜管するか
術後管理気を付けること
画像提示は検査所見以外なし
口頭試問②
60才男性 壊死性筋膜炎でアンプタ(膝上)
DMで一年前からHD週3回
採血で炎症反応↑
貧血
血小板↓
術前問題点
麻酔方法選択 その理由(症例のながれはブロック+セデーション)
術前に欲しい物品、モニター
なに神経をブロックするか4つ
スライドで大腿神経、大腿動静脈の位置同定 どこに薬をいれるか
局所麻酔中毒の対応(イントラリボスって何%か知ってる?と聞かれましたが、これは試験官のアレンジだったようです)
家族への説明
再手術の時期
実技試験8分
①気道管理
肥満患者の挿管体位 2つ
気道確保のさいに気を付けること3つ
通常の気管挿管の準備→喉頭展開
実際にはコルマック3でラリンジアルマスク越しに挿管することになったのでそれをやる
研修医が挿管したさいに気を付けること3つ
かなり急かされました…
②硬膜外麻酔
ヘパリン中止期間 低分子か未分画か忘れました…
研修医に説明するようにやってくださいといわれる
普通にエピさして、カニュレーションする
なんセンチくらい硬膜外にいれるか
短すぎるとき、長すぎるときの合併症はなに?
硬膜外の模型は妊婦さんモデルで棘間が触れづらいモデルだったようです
試験官にどうだった?ときかれました笑
いろいろ抜けているかもしれないですが、だいたいこんな感じでした。
試験対策資料、大変有用でした。ありがとうございました。
来年の受験生のためにも頑張ってまとめていただきたいです。

 

体験談⑱

口頭試験
症例1
60代男性
縦隔腫瘍
DM HbA1C;7.3くらい
・術前診察、問診でみるべきこと
・術前に外科医に尋ねておくこと
DMの治療内容、NYHA,H-J、術中体位、挿管チューブの種類、分離肺換気の必要性などと答えました
ダブルルーメンチューブを希望されました、体位は仰臥位だったと思います
喉頭蓋がかろうじて見える程度で動揺歯がありダブルルーメンチューブをなんとか挿管したい
介助者には何を依頼して挿管を試みるか
色々答えましたがBURPが正解だったようです
低酸素血症になった時の対応が聞かれるかと思いましたが聞かれませんでした
症例2
30代女性 妊娠38週  体重95kg 血圧160mmHg タンパク尿 緊急帝王切開
・術前診察で尋ねること
・麻酔計画
・妊娠高血圧腎症で把握すべき検査項目→HELLP症候群のための検査を答えるべきだったようです
脊麻でするなら椎間レベルを把握するのに工夫は
→エコーで見る あるいは 座位で行うと答えるべきだったようですが答えられませんでした
術後鎮痛はどうする→腹直筋鞘ブロック
娩出後痙攣をきたしたが鑑別は
→子癇、局麻中毒、低血糖など答えました
実技試験
実技は2ブースで間に休憩ブースがありました
硬膜外麻酔
例年通り試験管を研修医と見立てて説明しながら肝切の時の穿刺レベル、パラメディアンで
留置後テストドーズで痺れあり、どうする
1椎間上で留置し直すと答えました
テストドーズで入れる局麻は?テンパってロピバカインと答えてしまいましたが最後に試験管の方が聴き直してくれました
経鼻ファイバー創管
ファイバーのライトがついてない、ピントもずれててそのまま観察してしまい時間がなくなりましたが
途中で気づいてかなり強引に創管しました
位置の観察法を問われ右上葉枝の典型的3分枝を覗きましたが全然分枝してなかったので焦りましたが
ここでタイムアップ
結果はわかりませんがここのブースがかなり危険だと思います
青本だけで対策しましたが十分だったと思います
筆記試験が延期になりましたが少し休憩してまた頑張ります
お世話になりました

体験談⑲

症例180歳代、女性。皮膚筋炎の既往あり。股関節置換術を予定しており、整形外科から麻酔に関してコンサルトがあった。

問1
現在、患者は発熱もあります。麻酔科として、どう対応しますか?
→ 手術は延期し、手術ステロイドや免疫抑制剤の使用状況を問い合わせて、内科に現在の状態を評価してもらうことにしました。合併症に間質性肺炎があるので、胸部CTも撮影する。
問2 胸部CTの写真提示 (間質性肺炎の画像、教科書的な蜂の巣上、いかにも悪い感じ)
内科にコンサルトして、間質性肺炎の増悪があり、治療で症状は落ち着きました。麻酔はどうしますか?
→ CSEAで行います。
問3 麻酔はCSEAで行うことにしました。等比重マーカイン投与しました。(具体的な容量も言っていました。)腰麻後、効きが悪かった(具体的な麻酔域もいっていました)ので、再穿刺することにしました。注意点をあげて下さい。
→ 麻酔域の上がりすぎに注意する、極量に注意する、局所麻酔中毒に注意する
 他にありますか、と聞かれたが思いつかず、次の問題に移りました。
問4 術中、患者が痛みを訴えました。どうしますか?
→ 硬膜外を使用する、フェンタニルを少量投与する
 この答えは良くなかったような感じでした。全身麻酔に以降すると答えれはよかったのか?
問5 全身麻酔にしました。ここら辺の質問、あんまり覚えていません。その後は何もなく終わった感じだったと思いますますが・・
問6 TOFウォッチの写真提示 (電極と加速度センサー、温度センサ) 棒で指示してどこに何をつけるか示してください。また、刺激の強さはどれくらいにしますか? (陽極と陰極とわざわざ言っていました。どちらが陽極、陰極なのかを答えて欲しかったのかもしれません。)
問7 画像提示 (大腿外側にマーキングされている。) 術後、患者が図の箇所に痛み(しびれだったかも)を訴えています。ロキソプロフェン内服中。試験管を患者だと思って、対応してください。(試験中は術側だと思っていましたが、もしかしたら術側とは反対側だったかもしれません。そうすると、側臥位合併症に関して聞きたかったのか)
『先生、この痛みは麻酔のせいなんですか?』→太ももの外側だけの痛みなので手術操作によるものだと思います。
『手術によるものですか?』→そうです。
考えられる他の原因はありますか? →手術時に圧迫されていたか、牽引された影響でしょうか・・。(他にも答えて欲しい感じありました。)
痛みに対してどうしますか? → 鎮痛補助薬としてガバペンチン等処方します。
他に薬はありますか? → プレガバリンやアザチオプリン、コデイン、トラマドールを処方します。
なんという神経が障害されましたか? → 外側大腿皮神経です。
神経ブロックはどうですか? → 外側大腿神経ブロックです。
他のブロックはどうですか? → 坐骨神経ブロックが効くかもしれません(坐骨神経ブロックと聞いて、満足気でした。図は大腿外側でしたが、坐骨神経障害を想定していたんでしょうか)
症例2 50歳代、女性。腸管穿孔、腹膜炎で手術になりました。結構、時間たっている。既往は特になし。
問1 バイタル、血算、凝固、血ガス 提示。(ショック状態、SIRSで凝固異常も起こしている。酸素化も悪化。腎機能障害あり。代謝性アシドーシスもあるかと思ったんですが、代謝性アシドーシスと答えたら、え?みたいな反応でした。)
重症と判断するポイントを5個示してください。
問2 麻酔方法はどうしますか?→全身麻酔単独。動脈ライン留置、太い抹消を確保して、ケタミン、フェンタニル、ロクロニムで導入します。(後でCVも留置していることにしました。)
問3 セボフルラン、レミフェンタニルで麻酔しています。(導入直後か少し時間たってからか)。血圧が下がりました。フェニレフリンに反応しません。どうしますか?
→ 頭低位、急速輸液、輸血。ノルアドレナリン投与します。
まだ、血圧が上がりません。どうしますか?
→ レミフェンタニルは中止、少量セボフルラン、フェンタニル、ロクロニウムで麻酔。ピトレシンを追加。TEE挿入してボリューム評価と心機能評価をします。
ピトレシンはどのように使いますか?TEEではどこを見ますか?
→ ピトレシン1Uずつ静注。TEEは左室短軸像で心臓の動きの評価、弁の評価AR,MRないかASないか等を行います。(ピトレシンは持続静注方法を聞きたかったようでした)
問4 術中、麻酔管理をどうしますか?
→ EGDT、ARDSに関して知っていることを言いました。
問5 CVの写真提示(消毒、ドレープ、穿刺針、ガイドワイヤー、ダイレーター、CV本体、羽と持針器、糸と針) CVの手順を道具を指示しながら、答えてください。
問6 術後、注意点を循環、呼吸、腎機能に関して述べてください。呼吸器設定はどうしますか?
→ EGDT、ARDSに関して話しました。腎機能悪化時にはCHDF。
問7 ICUへの申し送りをしてください。
覚えているのは以上です。答えが足りない時は、他にありますか?と待ってくれはしますが、ヒントっぽいことを出してくることはありませんでした。
移動中の会話は一切禁止と最初に注意あり。エレベーターでドナドナを歌う余裕はありませんでした。

体験談⑳

口頭試問1

75歳男性 2mの高さからの転落外傷。下半身の不全麻痺と上肢の痺れがある。

頸椎カラー装着中。sBP170台。PR正常範囲内、SpO2 97%(RA)。

術前に確認しておきたい項目5つ挙げよ。

既往、検査結果がスライドで提示される。

既往歴は高血圧、糖尿病(内服治療中)。最終の食事は4時間前。受傷箇所はC1/2の損傷以外になし。

緊急で後方固定予定だが、導入方法はどうするか。

MEPを使うことになったが、麻酔の維持やモニターはどうするか。

伏臥位になるときの注意点は?

手術は無事終わり、抜管するかしないのか、その理由、そうした場合の注意点も含めて答える。

 

口頭試問2

糖尿病がある患者が下肢の感染性筋膜炎となり、膝上の切断術が予定された。1年前から透析を週3回行っている。

スライド提示:検査結果ではHbA1c7.6%、K5.1と上昇。WBCは20000程度、CRP21。Hbは7台。

この患者の問題点は?

麻酔方法をどうするか、その利点と欠点も含めて答える。

この患者で必要なモニターや物品は?

麻酔方法は神経ブロックと鎮静を併用することになった。手術をするにはどの神経のブロックが必要か→大腿神経、坐骨神経、閉鎖神経と答えたところ、他には?と聞かれた。

0.375%アナペイン40mlを使用してブロックしたところ、舌の痺れを訴えた後、痙攣を起こした。血圧は70台まで低下。何を考えるか。

この症例は局所麻酔薬中毒を起こしていた。対処をどうするか5つ答える。

痙攣は治まり循環も安定したが、この後の手術をやるのか中止にするのか、試験官を主治医として説明してください。

今日のところは中止にした方がいいと思うと話したところ、「でも感染性の疾患なのでこちらとしては早く手術をしたいのですが」と言われたので、痙攣、ショック後なので今日のところは中止として、なるべく早い段階で再度手術予定を組み直して下さい、と答えた。

早く終わってしまったので試験官の先生と話していたのですが、手術をそのまま続けるか続けないかといった話は正解などなく、自分の判断に責任を持って他科の先生と話し合えるかということが大事と仰っていました。

 

実技1

硬膜外用のシミュレーターが置いてある部屋に通される。

股関節手術を予定しており硬膜外麻酔を行う予定だが、未分画ヘパリンの皮下注を行っている。皮下注はいつ中止したら良いか?

硬膜外麻酔のカテーテルはどこから挿入したら良いか?

シミュレーターを患者さんとして、試験官を研修医として研修医に手順を教えながら硬膜外カテーテルを挿入してください。

消毒、局所麻酔までは終わっているものとします。

硬膜外針が靭帯に刺さったところで内筒を抜きますと説明したところ、模型だから靭帯の感じはわからないんじゃないかなあ、とボソリと言われました。

カテーテルを入れ硬膜外針を抜いたところで、何cmで固定するか、硬膜外腔には何cm入っているか聞かれた。

 

実技2

部屋に入ると、挿管用の模型、喉頭鏡のハンドルとブレード、挿管チューブ、スタイレット、キシロカインゼリー、水溶性のスプレー、吸引のホースと吸引チューブが置いてある。

身長は150cm台、体重95kg程度の女性の婦人科手術が予定された。試験官を研修医として、挿管の準備について説明しながら行ってください。

準備が終わると、スライドに肥満女性が寝ている絵が映し出される(枕が低く顎が埋れたような状態で寝ている)。

この女性を挿管する前に体位をどのように直したら良いか、指し棒を使って示して下さい。

麻酔薬を投与し換気はできたが、挿管に失敗した。ここで布で隠してあったLMA、i-gel、気管支鏡が現れる。

ここにあるものを使用して挿管して下さい。

気管支鏡はモニター付きのタイプで電源は入っているが光源が入っていませんでした。

LMAを入れてから気管支鏡を使用して挿管チューブを誘導し挿管する。

 

体験談㉑〜㉚

体験談㉑

口頭試問
①整形外科 転落外傷にて頸椎骨折 後方固定
導入・気道確保の計画、腹臥位の注意点、手術質抜管の可否・理由など質問

②整形外科 DM HD患者 壊死性筋膜炎にて下肢アンプタ
HD患者の注意点、麻酔計画、神経ブロックの種類、エコー画像にて大腿神経の同定、局所麻酔中毒の対処など質問

実技試験
①婦人科 子宮筋腫でATH
換気は可能だが挿管困難
LMA挿入しファイバー補助下で挿管チューブに入れ替え

②整形外科 頸部骨折でTHA
硬膜外麻酔
穿刺高、テストドーズ量・種類など質問

 

体験談㉒

口頭試問

1.DVTのあるSAH

2.困難気道を有する下顎〜喉頭にかけての腫瘍生検術

実技試験

3.分離肺換気(DLTならびに気管支ブロッカー)

4.鼠径部からのCV刺入(これは口頭試問の問題1と2の合間に出されましたが、事実上実技試験と同じ内容なので便宜上此方に記載します。)

5.脊髄蜘蛛膜下麻酔

でした。

実技試験でしたが、DLTは女性審査員先生(昨年度にこの先生について言及していた受験者先生の体験談参考になりました)にあたりました。最初22cmまで進めBronchoscopeを入れるよう指示されました。いつもやっている方法と異なる方法で問題に臨まされたわけですが左右を見分ける方法について気管軟骨・膜様部を同定し左側が左、右側が右のほかに何かないか?という質問に対し「右は主気管支が短いこと、右上葉枝が分岐している」と答えてBronchoscopeで右上葉枝を出したところOKとなり次の問題に進めてカフを入れる際の空気の量を指示し、且つ分離肺換気を行って下さいと言われ最後まで進むことが出来ました。

CVは口頭試問の先生方ですので、親切な審査員先生でした。問題なく回答できました。

Spinalについては、問題なく出来ました。この審査員先生も親切な先生で時間が余り、不安だった私を落ち着かせる気配りがありました。

 

体験談㉓

口頭試問
①胃がんの手術
必要な術前検査や情報
硬膜外が難しくて入らない、他の鎮痛方法2つと具体的な薬
開腹したら血圧低下、顔面紅潮何を考えるか→腸管牽引症候群とアナフィラキシー
→その鑑別方法
→腸管牽引でした。対処の薬3つ。
心電図変化、ST低下、どう対処するか。薬を2つ具体的な量も
根治手術出来ず、バイパスで終了。その後の緩和ケア。癌の痛みとその治療ついての患者への説明
②MRで弁形成手術、DM、EF 20台の低心機能、肺高血圧、経鼻酸素投与かでspo2 92くらい
この患者の問題点
ポンプ離脱後の血圧低下、etCO2低下など数値がいくつか提示され何を考えるか
それに対して何の薬を使うか
プロタミンショックで再ポンプ後リバースせずにICUへ戻りました。申し送りしてください
色々答えられないのがありましたが、特にヒントもなく、淡々と進み、時間が余り、勉強頑張ってくださいね、と一言言われただけでその後は沈黙が続き、終わりました。喉がカラカラになりました。
実技試験
①サドルブロック、研修医に説明するように、消毒から穿刺部位、薬の種類と濃度と量
②DAM、頭低位で長時間手術、
抜管時に気をつけることをいくつか
抜管したらSpO2低下で研修医がマスク換気できない、どうするか?→2人法→具体的に何をしてるか説明してください(開口、頭部後屈、下顎挙上)
LMAを挿入
それでも換気できない場合の外科的気道確保の方法を述べてください→輪状甲状間膜穿刺
→実際の手技(タイマーで測定していたが何も言われず)

体験談㉔

この度は青本に大変お世話になりありがとうございました。特に口頭試問は自信がなく、青本を読んで、分からない所を調べたりして対策していました。
無事に口頭・実技試験は無事に合格していました。まだ筆記試験が残っていますが引き続き頑張りたいと思います。
以下体験談になります。足りない所もありますが参考になればと思います。
私は10月5日金曜日が試験日でした。
今年は口頭試問が30分(2題)、実技試験は2ブース各10分でした。
口頭試問
①縦隔腫瘍 60台男性 20年来の糖尿病、頸椎症で整形通院中
 部屋に入ったらCT画像(縦隔に腫瘍あり)
聞かれた事
・CTもふまえてこの患者さんの術前問題点
・術前に外科医に聞く事
・気道上の問題点
・歯がぼろぼろの写真とetCO2 37mmHgの正常なカプノ波形の画像がだされ、、、麻酔導入しましたが、開口1横指。あなたは応援の麻酔科医を呼びます、応援麻酔科医に今の状況と用意してほしいものを言ってください。
ブジーを使用してダブルルーメンチューブを挿入することになりました。手順を言ってください。
・手術は無事に終了しました。その後、抜管も含めてどう計画しますか。
・挿管帰室になりました。術後はどういう点に気をつけますか。
②32歳女性、152cm 体重90kg台(非妊娠時の体重80kg台)既往歴なし
2週間前から高血圧を指摘、蛋白尿あり。血圧が160台に上昇し緊急帝王切開。母子に緊急性はない。
聞かれたこと

・肥満について術前気をつける事< /div>

・妊娠高血圧腎症について4つ
・この患者にルンバールするとき用意しておくもの2つ
・結局ルンバールはいらず、全麻になりました。気をつけるべき問題点とその対策を4組答えてください
・二人法でマスク換気し挿管、児娩出までセボフルレンで麻酔維持していました。その後の麻酔維持はどうしますか、(具体的に薬の量も答える)
・術後鎮痛は?
・痙攣がおきました。考えられる病態は?2つ
・子癇発作の治療は?
時間が数分余り、無言で待っていました。
実技試験
①経鼻挿管
・経鼻挿管に必要なもの4つ言ってください

研修医に教えるように手順を口で言いながら人形に経鼻挿管してくださ< /div>

・実はこの人形は喉頭鏡では挿管できません。一旦マスク換気をしてください▶︎チューブいれたまま口と鼻を押さえて換気しました。
・ファイバーを使用して挿管してください。必要であれば研修医の先生に手伝ってもらってください(ファイバーはピントがあってなく、上下があっていませんでした)
・経鼻ファイバー挿管を成功させるコツを2つ答えてください。
時間が余りました。
②肝切の硬膜外麻酔
・患者さんに声をかけつつ、研修医に教えながら硬膜外穿刺してください。
・カテを入れて、テストドーズをいれたら患者が両下肢のしびれを訴えました。どうしますか。
・術後、気をつける点を2つあげてください

時間余りました。優しそうな試験管の先生方でお疲れさまと声をかけて頂きました。

体験談㉕

1日目でした。

60代男性 中肉中背

メインの話題が縦隔腫瘍で、結果として上大静脈症候群への配慮ができるか問われました。

縦隔腫瘍の胸部CTあり、所見は気管もaortaも圧迫されていないと冒頭に告げられてしまい、シンプルすぎて、何がポイントか分からなくなってしまいます。

枝葉の内容として、糖尿病、頸椎症と歯牙脆弱による挿管困難がありました。

◼️この人への問診は?

糖尿病のコントロール状況

頚椎可動域

画像ではなにもないとのことだが、一応気管圧迫を思わせる呼吸器症状がないか

(これだけでは話しが先に進まず)

提示された画像から分かりにくいが、上大静脈の圧迫があるかもしれないので、上肢のむくみがないか

を確認しますと答えました。

◼️外科医にたしかめることは?

胸骨切開か肋間か

出血量

血管操作があるか

腫瘍の種類

◼️肋間だから分離でやります。

このひとは口の中でが全体的に腫れてました。

しかも、歯がボロボロであることに気づき、挿管難しいです。どうしますか?

マックグラスでやります。

◼️マックグラスでも無理。ブジーはなんとか入りました。どうしますか?

マックグラスに加えてマギールで先端をもち、ブジーをガイドにしつつ挿管します。

◼️でも歯がボロボロだからマギールは無理でした。

結局シングルを挿管してから、チューブエクスチェンジャーでダブルルーンいれました。分離のチューブは?

37フレンチ左

◼️抜管のときに注意することは?

完全覚醒

筋弛緩のリバース

換気と酸素化の確認

口の中が腫れてたとのことで、腫瘍がとれて上大静脈症候群の懸念は和らいだとはいえ、ファイバーで声帯周辺の浮腫がないか確認

◼️カフリークテストしたらリークがなくて、挿管のままICUにいくことになりました。準備は?

酸素ボンベ、バッグバルマスク、くすり、モニター

以上です。

30代女性 肥満の妊婦 既往歴なし。

満期でタンパク尿と血圧上昇160/110mmHgで、そこまで急がないカイザーします。

◼️この人にきくことは?たしかめるべき検査項目は?

HELLPに関する確認

DVTに関すること

挿管困難予想

◼️ほかに腎機能も悪いみたいです。

(おそらく血糖の確認を促してくださったのですが、このとき答えられず)

カリウムとアシドーシスの確認

と答えてしまいました。

◼️脊麻でやります。肥満ですが何を準備しますか?

太い針

長い針

体位をとりやすくするような環境の整備  (抱き枕などのつもりです)

エコー

◼️セキマ無理でした。全身麻酔でやります。セボでスタートして、こどもがでたら麻酔はどうする?

セボをきって、TIVAで。(薬の量もきかれました。)

◼️術後に痙攣しました診断は?

子癇発作

頭蓋内病変

電解質

◼️子癇でした。なにしますか?

気道確保

マグネシウム

ベンゾジアゼピン

降圧

以上です。

1問目の上大静脈症候群、2代目の子癇発作の治療については、青本で知識を入れ込んでたので本当に助かりました。

物覚えの悪い私の場合、青本に狙い撃ちして、4ヶ月かけて4回読みました。のべ1500ページは正直かなりきつかったですが、過大な緊張が強いられる試験を受けてみて、ここまで念入りにやっててよかったと思うばかりです。

他にも手広く問題集をやったほうがいいのか、それとも青本を完璧に覚えたほうがいいのか、二択のうち、私は後者を選びました。ぜひ後輩にもアドバイスしたいとおもいます。ありがとうございました。

 

体験談㉖

口頭試問①
縦隔腫瘍の70歳代男性
糖尿病と頸椎症の既往あり

必要な検査
必要な準備
外科医に確認しておくこと
コウトウ展開すると、ヒレツ部に浮腫、歯はグラグラ。CO2モニターは波形がしっかり出ている。同期の麻酔科医が助けに来たので状況説明を。
挿管できないとき、どうする?エラスティックブジーを使って行いなさい。
三時間で終了。出血は少量。抜管はどうするか?
挿管したままICUに向かいます。モニターはなにを用意する?

口頭試問②
高血圧腎症の帝王切開
38週98キロ 非妊時90キロ
超緊急では無い症例。ご飯を4時間(うる覚えです…)前に食べた

術前に必要な検査は?
脊椎麻酔する時の用意は?
脊椎麻酔困難で全身麻酔に。なにを用意する?
プロポフォール、ロクロニウムで導入し2人法で換気、挿管。ベビーが出てからの麻酔は?
術後に血圧180/100になり痙攣。なにを考える?2つ
シカン発作でした。何をする?2つ

実技試験①
舌癌の経鼻挿管

経鼻挿管で準備することは?
ではまず喉頭鏡を使って挿管を、となりの試験管を研修医だと思って説明しながら行え。
コウトウ展開は困難であった。なにを準備する?
その間にSpo2が下がってきた。どうする?
ファイバーを使って挿管せよ。(光源をつけたり、ピントや上下を合わせる作業も必要でした)

実技試験②
肝臓切除術の硬麻

模型があり、まずどこに刺すか?
研修医に説明するのと、患者さんへの声かけをしながら穿刺せよ(消毒、清潔操作、局所麻酔は省略)。
テストドーズは何をどれだけいれるか?
テストドーズで足が痺れたと言われた。どうするか?
術後回診で聞くことを2つ。

細かいところはうる覚えなのですが、こんな感じの4問でした。
全体的に試験管は優しかったです。どの問題も時間が余って雑談したので、合格なのかな?と思いました。実技はキットやファイバーがいつものものと違って焦りました。特にファイバーは光源がわかりにくかったのですが、試験管に尋ねれば普通に教えてもらえました。

 

体験談㉗

口頭試問 2例でした
#1 縦隔腫瘍
〇歳、男性、既往にDM, SAS, 頸椎症あり。CTにて縦隔腫瘍を指摘され、胸部外科にて手術予定となった。
画像供覧あり(→縦隔腫瘍あるが、気道は開通しており気管偏位や狭窄もなさそう。肺転移もなし。)
・術前診察で確認しておくことは?
→現在の心機能(NYHA)、肺機能(H-J)、SASの状態(いびきや無呼吸など)、DMの治療歴や程度、アレルギー有無、と答えました。
・気道系以外で何かありますか?
頚部後屈制限の評価、と答えましたが、「他には?」とさらに問いかけてくる。何を求めているのか分からず、答えられず。・・血管や心圧排症状と答えれば良かった・・
・主治医に確認しておくことは?
→アプローチの仕方(経胸壁か経胸腔か→術式が変わってくるので)、と答える。また「他には?」と突っ込み。それ以上答えられず。・・「術後ICU入室はどうしましょう」だったか?
・分離肺換気下に縦隔腫瘍摘出となりました。麻酔導入について具体的に。
→SASもあり、頚部後屈制限もありそうなので換気・挿管困難症例として各種デバイスやDAMカートを準備し、他の麻酔科医に応援を依頼します。
・挿管チューブの選択は
→ダブルルーメン37Fr
・応援にきた麻酔科医にどんなことを依頼するのか
→GEBによる挿管を試みますので、GEBチューブの保持を依頼します。
・実は歯がこんなんでした(ボロボロの動揺歯の写真)。ダブルルーメン入りません。どうしますか
→ブロッカーに切り替えます
・GEBの使用方法を具体的に
→喉頭展開をして声門にGEBを入れます
・声門みえませんが、どうしますか
→その時は盲目的に挿入し、気管軟骨にあたる音(クリック音)や、30cmほどでの突き当たりをもって気管内と判断します。
・手術が終了しました。どんなことに気をつけますか
→SASもありますし、確実な覚醒、筋弛緩の拮抗を確認し、再挿管がすぐできる体制にて抜管します
・え!?抜管するんですか?(→しまった!!けど、後に引けない・・)
・では、抜管後に気をつけることはなんですか
→呼吸音やモニターはもちろんですが、挿管に手間取っていますので、喉頭浮腫や声帯麻痺は確認しておきます。
・再挿管かなり困難だと思いますが、できますかね
→どうしてもダメなら輪状甲状膜切開します(嫌な流れになってしまった・・)
・この症例は結局抜管せずにICU入室することとなりました(→やっぱり〜、ドつぼった)
・ICUで気をつけることは何ですか
→血圧やSpO2はもちろんですが、喉頭浮腫の確認(リークテスト)や覚醒・筋弛緩拮抗の状態をもう一度確認します。
(試験管の先生、少し不満げであったが何とか終了)

#2 緊急帝王切開
ちょい太めの妊婦。正期産、BP180/120と高血圧、蛋白尿を指摘されている(data供覧あり)。緊急帝王切開施行となった。
・問題点は?
→ちょい肥満、高血圧・蛋白尿から妊娠高血圧症候群あり
・術前に確認しておくことは?
→現在の心機能(NYHA)、肺機能(H-J)、いびきや無呼吸がないか、アレルギー有無、HELLPの合併はないかdataの確認、と答えました。
・麻酔的なことで他にないですかね
→あ、脊麻する場合も考えて背部の診察(棘突起が触れるか、側臥位になれるか)を確認します
・HELLPって何ですか?
→溶血、肝酵素上昇、血小板低下
・HELLPが疑われたら麻酔方法はどうしますか
→凝固異常を考慮して全麻にします
・麻酔で気をつけることはなんですか
→血圧は可及的に下げますが、下げすぎないことです。大体、140/90を目安に管理します。
・麻酔方法は
→少量のフェンタニル・プロポフォール・ロクロニウムにて迅速導入し、胎児摘出後はレミフェンタニルを加えて維持します。
・レミフェンタニルはどれくらい使いますか
→0.25mg/kg/minで投与し、血圧をみながら調整しま
・痙攀を起こしました。原因として何を考えますか。
→子癇発作、電解質異常、脳出血
時間になり終了

実技 2問でした
#1 硬膜外麻酔
人形がおいてあり、「肝切除にて硬膜外麻酔を傍正中法、抵抗消失法でしてください。私を研修医と思って説明しながら施行して下さい」
→「背中触りまーす」
・穿刺部位はどこから
→肝切除なので剣状突起下まで皮切しますのでTh7/8で施行します
・部位同定を教えてください
→肩甲骨下縁を結ぶ線がTh7/8です
→「ちょっと押される感じがしまーす」「動かないで痛かったら口でおっしゃってくださいね」
→「傍正中法なので棘間の1横指尾側1横指下から刺入します。」「棘間靱帯にはいると針は固定され動かなくなります」「黄靱帯にはいると発泡スチロールを貫くような感覚があります」「ここで圧が抜けましたので硬膜外腔です」「内筒を抜いてリコールがないことを確認します」「チュービングします」
・チュービングはどれくらい?
→5cm留置します
・テストドーズは何をどれだけ?
→1%リドカインEを3ml使います
・患者さんが痛いと言っています。何が考えられますか?
→チューブが神経根やクモ膜下腔に迷入している可能性があります
・どうしますか
→抜いて、他の麻酔方法(全身麻酔やブロック)に切り替えます。
終了

#2 経鼻挿管
聞かれたこと
・準備しておくもの
・鼻出血防止法法
・アドレナリン濃度
・介助者に何を頼むか

舌癌患者の経口挿管→舌がじゃまで展開できず→経鼻ファイバー挿管、となり実際ファイバー挿管手技をさせられる
・ファイバーの光源がついていない(わざと)
・上下が合っていない(わざと)
何とか時間内に挿管でき終了

少し記憶が曖昧ですが、以上です。
青本が大変役に立ちました。ありがとうございました。

 

体験談㉘

専門医試験にあたり、先生の資料大変役に立ちました。ありがとうございました。
私は10/6土曜日午前受験組でした。
朝会場に集合し、試験の呼び出しがあるまで待ち時間。
事前に紙媒体なら持ち込んで呼ばれるまで勉強可能だと知ってましたが、手ぶらで行きました。
周りは必死に読み込んでる感じで、手ぶらで行ったことを若干後悔しました。
時間になると呼び出し、無言のままホテルの裏のエレベーターで試験会場へ搬送。(その際に、青、緑、オレンジなど色分けされており、色分けの中で青の1番、青の2番という形で名札を渡されて首からぶら下げました。試験は8階〜9回の2フロア丸々)
私は8階での試験で、8階の廊下に着くと、何色の何番の方はこちらと案内され、席に着くとアルバイトの人から注意事項を読み聞かされました。その後に口頭試験問題を渡され、5分間読んでいいし書き込みも可、読んだ後は一旦回収、入室前に再度返してもらえるという感じでした。
部屋の外でバイトの人たちがキッチンタイマーを使用して時間計測、時間になるとノックして試験終了を告げるスタイルでした。
タイマーの設定を見るに、口頭で25分、実技は8分でした。
口頭試験は1部屋25分、試験官2名でそれぞれ1問ずつ出題。はじめに渡された問題を手に、色々と質問されました。
部屋には大きめのモニターがあり、そこに画像やデータを提示してくるスタイルでした。
1題目
75歳男性、作業中の転落外傷、四肢の動かしづらさ、痺れあり
血圧190/110、HR正常、SpO2正常
Q:麻酔導入前に確認したい事項5つ
画像データ、検査データを示される
C1−2亜脱臼、頚椎損傷、不全麻痺
Q:MEPモニター伏臥位で手術します。麻酔どうしますか?
Q:覚醒下挿管行います。実際の手順を順に説明してください。
Q:伏臥位にする際に注意すべき点を5つ述べなさい。
手術が終わり、仰臥位に戻りました。抜管するかどうか私を執刀医として協議してください。
(手術時間、出血量が提示されていなかったので、確認したら、手術時間は3時間でした、出血量は答えてくれませんでした。)
Q:抜管後注意すべき点を教えてください。
2題目
60歳台男性、糖尿病性腎症で透析導入1年、壊死性筋膜炎のため右膝上での四肢切断術予定
Q:透析前のラボデータ供覧し、問題点を5つ述べよ
Q:麻酔方法はどうするか。全麻か区域麻酔か的な質問。そのメリットデメリットを合わせて。
Q:区域麻酔ならブロックすべき神経を述べてください。
Q:大腿神経ブロックを行います。(画像を提示して)どれが大腿神経ですか?どこに局所麻酔薬を注入しますか?
Q:大腿神経ブロックで0.375% ropivacaine 40mL局注しました。その後患者が不穏になりバイタルが不安定になりました。診断は?
Q:局所麻酔中毒の治療法を答えてください。
Q:治療の甲斐あって、痙攣は止まりました。その後手術を継続するか延期するか執刀医と協議してください。その理由も含め。
実技試験
1つ目
DAM
Q:挿管グッズが一通り置いてあり、研修医に説明するようにどのように使うかも含めて物品の説明をしてください。
Q:肥満体の人形が置いてあり、実際に喉頭鏡で挿管をしてください。挿管の際に気をつけなければいけないことを説明しながら→挿管困難
Q:肥満体の導入の際に何を気をつけますか。
Q:マスク換気はできるけど、挿管できない→説明しながらファイバー下経LMA挿管をお願いします。
Q:研修医が挿管しました。挿管後の確認事項は?
2つ目
腰部硬膜外麻酔
Q:THAのオペやります。どの椎間から硬膜外しますか?椎間を同定してください。
Q:消毒、局所麻酔されたものとして実際に穿刺してみて下さい。
Q:患者さんに説明しながらカテ入れをして下さい。ただし人形なのでカテはほとんど入りません。
Q:カテは硬膜外腔に何cm留置しますか。長過ぎるとどうなるか、短い場合はどうなるか。
以上でおしまいでした。
口頭試問は穏やかな雰囲気で、ハキハキと答えることを意識しました。詰まった時や、4/5しか答えられなくても誘導してくれたり、大丈夫!とあっさり流してくれました。質問の中で流れがわかった時点でこっちからどんどん話を進めていきました。
口頭試問は5分以上時間が余り、雑談をして和みました。
DAMでは試験官が忙しいのか、操作に慣れてないのか、採点用?進行確認用?のiPadばかり見ていて、こちらのことをあまり見ていない様子でした。時間が足りないせいか、とても急かされた印象でした。横から勝手に手が出てきて挿管の介助とかやってもらって助かりました。
腰部硬膜外もあっさり終わって、雑談タイム。
ペインが本当に弱くてとても心配していましたが、普通の問題だけで済みましたので、正直勉強しなくても上記の内容なら答えられたんじゃないかとすら思ってしまいます。
来年の受験生へのアドバイスとしては出題にはパターンがあるというか、シナリオが読めてしまう瞬間がありますので、その感覚を鍛える意味でも、青本の分野別で聞かれたこととかはしっかりと読んでおくと楽チンだと思います。
とても緊張しましたが、難なく終わりました。

体験談㉙

口頭試問

①開腹幽門側胃切除

既往なし 74歳 女性

麻酔は全身麻酔+硬膜外麻酔が予定されている。

術前の胸部Xpが提示され、術前検査でなにが必要と思いますか?

硬膜外麻酔が入らなかった。その他の術後鎮痛を2つ

TAPB RSB 何を何%でどのくらい使用しますか?

ivフェンタニル どのくらいの量が必要ですが?

顔面の紅潮。何を考えますか?鑑別は?

腸管牽引症候群 アナフィラキシー 喘息

それらはどのように鑑別しますか?

腸管牽引症候群でした。どのように対応しますか?

顔面の紅潮が治まりました。その時の心電図です。所見を述べてください。

手術は無事に終わりました。

その1か月後上腹部痛で来院。オキシコドン20mgで痛みの訴えがあります。どのよう対応しますか?試験官を患者と思って説明してください。

ブロックの種類、他の鎮痛剤について

口頭試問

②severe MRに対してMVP

ラテックスアレルギーあり

術前検査は何が必要ですか?

エコーのレポートです。所見を述べてください。

モニターは何を使用しますか?

スワンガンズカテーテルの風船のところがラテックスであるため、プリセップカテーテルを使用します。キットはこのようになっています(モニターに映る)。どのように挿入するか説明してください。

MVPが終了し心肺離脱時のプロタミンショックどのように対応しますか?

ICUに申し送りをしてくだい。

非常に和やかなに進みました。テンポよく答えて時間が余ってよかったとの言葉を頂きました。助け舟を沢山だして頂けてラッキーだったのかもしれませんが、マニアックなことは聞かないような感じがしました。

心臓麻酔の経験がないとしんどいとは思いました。

 

実技①

DAM

肥満女性の腹腔鏡下子宮全摘

導入はどうしますか?

マスク換気が困難です。どのように対応しますか?

2人法で換気をします。どうしますか?試験官を研修医と思ってやってください。

LMAを挿入してください。

手術は12時間かかった。抜管しますか?

抜管することになりました。どのように抜管しますか?普段通りやってください。

抜管後、呼吸状態がよくなく再挿管が難しい。輪状甲状間膜穿刺をしてください。

感想:

気道確保ガイドラインを頭に入れておけば問題ないと思います。

輪状甲状間膜穿刺についても一度ハンズオンに参加するか動画を見ておくと問題ないように思います。

 

実技②

サドルブロック

座っているシミュレーター

今からサドルブロックをしてください。

どこを穿刺しますか?

消毒をしてください。

実際に穿刺してください。

薬は何を何ml投与しますか?

感想:前立腺生検でかなりの数を経験していたので、難なくやることができました。経験したことがない人は、何か自分の知らない抹消神経ブロックがあるのかと動揺したと言っていました。

 

体験談㉚

口頭試問1

•肥満、縦隔腫瘍、糖尿病、頚椎術後
•CT提示:気管分岐部に約5cm大の腫瘍
•画像を見て問診は? 重症筋無力症の症状、呼吸苦、体位、上大静脈症候群
•麻酔法は? 全身麻酔、意識下挿管、V2A1
•術者に聞いておくことは? 正中切開/VATS、体位、時間、出血量、PCPS導入
•急速導入で換気OKの波形、マックグラス使用するが動揺歯(画像)と分泌物で展開できない。上級医を呼ぶが、何を伝え要求する? 換気はできている、動揺しで展開ができない、ファイバーを持って来て下顎挙上してください
•分泌物が多いので、喉頭鏡とブジーを使用する。どうする? ブジーの使用法について述べる
•DLTは内径が狭くブジーが通らず、3回目でシングルルーメンチューブを挿管した。DLTにどうやって入れ替える? (ブジーのサイズダウンない、ブロッカーない)分かりません。
•手術は無事、出血もなく終了、抜管どうする? 挿管困難で喉頭浮腫疑われる、喉頭直視して浮腫があるorリークテストでリークないなら、抜管せずにICUで挿管管理とする
•移動準備は? モニター、酸素ボンベ、ジャクソンリース回路、急変時の薬剤
口頭試問2
•肥満の妊婦、妊娠高血圧症、急がないCS
•リスク因子は? 肥満の妊婦、妊娠高血圧症
•術前診察で見ることは? SAS、開口・後屈・mallampati分類・動揺歯、仰臥位取れるか、血圧コントロール
•妊娠高血圧症で見る所見は? 血圧、尿蛋白以外 浮腫、HELLP症候群、子癇発作、肺水腫、心不全
•脊椎麻酔し易いように工夫すること2つ 長い針、人、体位、エコー
•全身麻酔するにあたり、リスク因子と対策4セット fullstomach-RSI、誤嚥-cricoid pressure、挿管困難-AWS、機能的残気量低下-head upで酸素化
•プロポフォール、ロクロニウム、sevo.で導入、胎児娩出後、麻酔はどうする? Sevo. off、プロポフォール・レミフェンタニルのTIVA
•薬剤はどの体重で、どのくらい? プロポフォール持続は実体重でBISを見ながら麻酔深度を確認、レミフェンタニルは除脂肪体重、理想体重の1.2倍で近似して0.2γ程度
•術後鎮痛は フェンタニルによるiv-PCA、アセトアミノフェン、NSAIDS, TAP block
•術後痙攣を起こして現在止まっている何を疑う? 子癇発作、脳出血、低換気
•子癇発作なら処置は? 酸素投与、Mg投与、ベンゾジアゼピン投与

分からない/思いつかないところは切り上げたが、時間が余り聞き直してくださいました。

実技試験1 10分

•肝右葉切除に対する胸部硬膜外麻酔
•研修医役に教えながら、いつも通り声掛け
•消毒・手袋・局麻不要
•抵抗消失法、傍正中法で行うよう指示がある
•T7/8/9、肩甲骨下端とヤコビー線より数える・針を刺す時は押される感じがすること・黄色靭帯まで進めば生食で抵抗消失法を行う・陰圧をかけて何も引けないこと・チューブを挿入して、電撃痛がないことなど確認
•硬膜外チューブは5cm程度留置
•テストドーズは? 1%Xy 3ml
•下肢に痺れ、何が起こった? 脊髄クモ膜下腔に留置
•どうしますか? 抜去
•術後鎮痛は? 患者に説明して全麻のみ、iv-PCA
•術後診察での問診は? 下肢の神経症状、頭痛

緊張してるか?練習したか?など問いかけあり

実技試験2 10分

•肝右葉切除に対する胸部硬膜外麻酔
•研修医役に教えながら、いつも通り声掛け
•消毒・手袋・局麻不要
•抵抗消失法、傍正中法で行うよう指示がある
•T7/8/9、肩甲骨下端とヤコビー線より数える・針を刺す時は押される感じがすること・黄色靭帯まで進めば生食で抵抗消失法を行う・陰圧をかけて何も引けないこと・チューブを挿入して、電撃痛がないことなど確認
•硬膜外チューブは5cm程度留置
•テストドーズは? 1%Xy 3ml
•下肢に痺れ、何が起こった? 脊髄クモ膜下腔に留置
•どうしますか? 抜去
•術後鎮痛は? 患者に説明して全麻のみ、iv-PCA
•術後診察での問診は? 下肢の神経症状、頭痛

緊張してるか?練習したか?など問いかけあり

 

体験談㉛〜㊵

体験談㉛

口頭試験
設問
70歳女性150㎝ 60㎏ 幽門側狭窄症に対して手術。硬膜外麻酔併用全身麻酔を予定しています。術前のレントゲンで心拡大が指摘されています。
問題
術前に確認すべきことを4つあげてください
硬膜外麻酔が入りません。術中、術後管理どうしますか
開腹したら、頻脈、血圧低下がありました。鑑別をあげてください
腸管牽引症候群と判断した理由を述べてください
術後オキシコンチン内服しています。副作用はありませんが、痛みがあるようです。どうしますか
オキシコンチンが効かなくなってきました。どうしますか
内臓神経ブロックをすることにしました。合併症は何がありますか
設問
70歳女性150㎝ 60㎏ 僧房弁置換術を検討しています。上半身坐位、酸素1L でSpO2 92%。
そのほか、糖尿病でインスリン使用。ラテックスアレルギーの既往があります。
問題
術前に確認すべきことを4つあげてください
問題点はなにがありますか
(画面にLVDd/Ds、EF、TRPGなどが羅列されており)所見を述べてください
モニターは何を使用しますか
ラテックスアレルギーがあるのでS-Gではなく、CV(プリセップ)をいれることとしました。
(CVキットとエコー画面が提示されており)どのようにCV(プリセップ)を挿入するのかを説明してください。
プロタミンを入れた後、血圧低下しました。何が考えられますか。
画面に血圧低下、頻脈、CI低下像が示され、どう対処しますか
無事手術が終わりました。ICUドクターに申し送りをしてください。
実技①
サドルブロックをしてください。
問題
どこから穿刺しますか
声かけをしながらおこなってください
どんな薬を、どのくらい入れますか
実技②
150㎝ 80㎏ ダビンチで子宮摘出手術。手術時間がなんと12時間かかりました。呼吸循環は安定しています。抜管を考慮しています。
問題
抜管前に確認することを4つあげてください
抜管した後、研修医がマスク換気できないといっています。どうしますか
I-gelを挿入してください
輪状甲状間膜穿刺をマネキンを用いて研修医に説明するようにおこなってください。

体験談㉜

普段の業務の傍ら、青本のおかげで効率よく勉強することができました。

まだ筆記は残っていますが、口頭試問・実技には、とても役立ちました。(とくに普段あまり馴染みのないペインの分野などまとまって載っていて助かりました)

口頭試問

  • 胃癌幽門狭窄全身麻酔硬膜外麻酔

術前診察で確認しておきたいこと

硬膜外麻酔ができなかった、どうするか

それぞれの薬の量も

術中血圧低下、なにを考えるか、その対処法

腸間膜牽引症候群とアナフィラキシーの違い、鑑別、対処法

術後数ヶ月後に季肋部疼痛改善せず

オキシコドン20mg?でも改善ない、どうするか

→硬膜外ブロック、腹腔神経叢ブロック

合併症は?

ロールプレイ問題

患者さんだと思って話してください

疼痛コントロール

麻薬変更合併症対処

 

  • MS

心不全NC1LでSpO2 92%

術前診察チェックすること

準備するモニター(一般的な準備以外で)

(テレビモニターに写された心エコーレポートを見て)読み取れる所見は?

SGカテプリセップカテーテルのやり方モニターを指し示しながら説明

ポンプ終了、そう脱血間抜去したあと、血圧低下rSO2など著明に低下した

何をするかリポンプ準備

TEEでTR高度、プロタミンショックでした

2回目のポンプ離脱後はプロタミンリバースなし

術後ICUの先生に申し送り

終始温和な雰囲気で、たとえ答えに詰まっても、誘導してくれる。

最後は時間があまり雑談。

 

実技

  • 高度肥満腹腔鏡下広汎子宮全摘

抜管時、注意すること3つ。ただし、筋弛緩は十分拮抗、意識の確認もできています。

→リークテスト、舌浮腫、ETCO2波形の波形、頸部皮下気腫(最後の皮下気腫がポイントだったか)

 

抜管しましたが、呼吸不全となり換気が困難でした。

声門上器具を使って、換気してください。研修医に教えるていで説明してください。

(クラシックとAirQを選べる、実際にゼリーも塗って挿入)

声門上器具でも換気困難でした。

外科的気道確保とはどういうものがありますか?

→輪状甲状靱帯切開

どことどこの間をさすの?

→甲状靱帯と輪状靱帯の間です

どうしてそこがいいの?3つ挙げて

→うしろに血管がない、甲状腺がない、直下が気管

(隠されていたキットが出てきて)実際にやってください

(クイックトラックはなく、シンプルなキットのみ)

ガイドワイヤーの滑りが悪く、時間がかかりましたが、なんとか時間内に終了。

試験管はやや厳しめ。圧迫面接とまでは言わないが、ヒントも一切なし。

 

  • サドブルロック

前立腺生検

患者さんに実際にやっているときみたいに説明してください

座位の人形が置いてある

消毒はなにを使う?穿刺部位は?どれくらいの量を?

座位の人形はやりにくく、後ろに滑ってしまうので、試験管の先生が人形を抑えてくれながら実際に脊麻。バックフローもきます。実際に薬液も注入。

思ったよりスムーズに脊麻が入ったのでかなり時間が余りました。

雑談して終了。

 

体験談㉝

口頭試験(30分で2問)
①72歳女性、胃癌による幽門狭窄で手術の予定。硬膜外併用全身麻酔の予定。既往歴に糖尿病あり。
 ・この患者の問題点は?
 ・全身麻酔の導入方法は?
 ・硬膜外麻酔が入りませんでした。術後の鎮痛はどうする?量も
 ・手術が始まってしばらくすると顔面紅潮、血圧低下、頻脈になりました。鑑別を3つ
 ・腸間膜牽引症候群でした。対策を3つ
 ・術後何年かして腹痛出現。モルヒネ20mgで疼痛は軽快したが、まだ痛い。モルヒネの副作用はありません。試験官を患者として方針を説明してください。
②78歳女性、息切れによる心不全で入院。精査で重症僧帽弁逆流症があり、僧帽弁形成術の方針。ラテックスでアレルギーあり。
 心エコー所見を示します。(画面に所見示された。hypokinesis、EF:35%、severe MR、moderate TR、E/e‘:20など)

 ・この患者の問題点は?

 ・使用するモニタリングは?
 ・全身麻酔の導入方法は?
 ・ラテックスアレルギーのためプリセップの中心静脈カテーテルを留置することとなりました(プリセップのセットの画像あり)。消毒から挿入までを説明してください。
 ・プロタミン投与後、送脱血管を抜去したらこうなりました(画像でBP:90→30、SpO2:98→98、CVP:10→19、CI:1.0など、SvO2、BISもあった)。何を考え、どのように対処しますか?
 ・プロタミンショックでヘパリン投与して再度人工心肺を回しました。プロタミンは投与せず、自然に回復を待ちます。ICUの先生(試験官)に申し送りをしてください。
実技試験(2ブース×10分、実際の実技時間は8分)
①肥満患者の手術終了後、筋弛緩拮抗薬投与して抜管前
 ・抜管前に確認することは?
 ・抜管してSpO2下がったが、マスク換気ができない。何をする?
 ・声門上器具を挿入して。(i-gel、Air-Q選べた)
 ・声門上器具挿入しても換気ができない。どうする?
 ・(隣の机の布がはがされて)輪状甲状間膜穿刺やって。
②(座っている腰だけの人形あり)前立腺生検のためにサドルブロックをやります。試験官を研修医として、説明しながらして下さい。
 ・どこから穿刺しますか?
 ・消毒をしてください。消毒は何を使いますか?
 ・(手袋、覆布、局麻はしたとして)研修医に説明しながら穿刺してください。
 ・(逆流返ってきたら)薬は何をどれくらい入れますか?
感想
 ・実技試験が2ブースになったため、CV挿入が口頭試験に回された気がしました
 ・実技試験は早く終わったら扉の前で待たされました。(雑談とか無かったです)
筆記試験へのモチベーションは皆無になってしまいましたが、1か月前からコツコツ頑張っていこうと思います。

体験談㉞

2018年度口頭試験、筆記試験 体験記

口頭試験30分、実技10分×2部屋でした

口頭試験

①70代女性、幽門狭窄を伴う胃癌手術予定 硬膜外麻酔併用全身麻酔予定

  • 術前に把握しておきたい事
  • 手術開始後間もなく、頻脈、血圧低下、顔面紅潮 鑑別を2つ
  • 鑑別点は?処置は? 腸間膜牽引症候群・アナフィラキシーショック
  • 硬膜外麻酔が入らなかった。術後鎮痛の方法2つ
  • 切除不能でバイパス術で終了 しばらくして上腹部(?だったか)の癌性疼痛に対しオキシコドン10mg/d(20だったか?)で鎮痛開始。効果不十分なようです。試験管を患者として外来診療としてお話ししてください。
  • ➡レスキューの回数などを聞いて増量の方向にもっていこうとしたら、ブロックについてききたかったようで、誘導され硬膜外ブロックや腹腔神経叢ブロックについて述べました。時間の加減かおおまかな説明で終了しました

②エコー所見 severeMRに対しMVP予定。在宅酸素導入されベッド上で起坐呼吸。糖尿病でインスリン使用中。ラテックスアレルギーがある

  • 術前に把握してきたい事
  • 術前の準備:Aline シース、TEE、PAカテーテルと答えてしまったが、PAカテーテルはラテックスアレルギーでは使用できないと次の設問で指摘されてしまいました
  • PAカテーテルが挿入できないので心拍出量測定できるCV挿入します。画像提示され、指示棒で指しながらCV挿入の手順を説明してください。
  • 人工心肺終了し、脱血管・送血管を抜去した後、次のようになりました。4 SvO2低下、INVOSも両側で低下(40台だったか?) BP90/60➡sBP40−50台程度。何が起こったと考え、どう対処しますか?
  • プロタミンショックでしたが、再度人工心肺にのり、severeTRのみ指摘。無事手術を終了しICUへ帰室。
  • ICU担当医へ申し送り。インスリン使用した事、プロタミンでショックになったこと、人工呼吸器設定の具体的な設定は?(PEEP4くらいといったら、repumpになったのにそれでいいの?と聞かれもう少し高めでと訂正・誘導されました。)頭はどうですか?鎮静すぐきりますか?すぐCTとりますか?恐らく大丈夫でしょうが家族への説明は?大丈夫と言ってよい?と言われまだ明言を避けてくださいと伝えました。
  • 2問目はPAカテーテルの件やプロタミンショックが頭に浮かばず、あまりすらすら答えられず、試験官の反応はまずまず、という雰囲気で試験内容の再現も不正確かもしれません。。

実技試験

①肥満体型 女性 ロボット補助下腹腔鏡下子宮全摘出術

  • 手術時間10時間以上 抜管前にどんな対応、処置が必要ですか?

➡カフリークチェック、咽頭喉頭のファイバーでの観察 (これで1つですねと言われました)、動脈血液ガスでP/F比等酸素化などのチェック、胸部レントゲンで無気肺等異常がないか

  • ・完全覚醒、筋弛緩も完全に拮抗後 抜管しました。が自発呼吸が不安定。マスク換気をしましたがうまく行きません。試験官を研修医とみたてて、対策を3つのべてください。
  • LMA挿入についてポイント、こつについて述べながら挿入してください

➡麻酔深度深くして、しっかり開口,舌根を押し込まないように舌根をよけながら下顎挙上するとのべたら 他には?と言われ、んーーーとなり終了しました。

  • マスク換気、挿管ができないとき、緊急外科的気道確保の方法は何ですか?
  • ➡輪状甲状膜穿刺 とのべたら 布で覆われていたキットがでてきて、実際に注意点を述べながらやってください
  • 気管壁が固くて、ごりごり刺さらないなとしていたらいつの間に深くなっていた。そこでシリンジを吸引したら一応気管内で空気が吸引できたので、「後壁を貫かないように気をつけます」とあとからとってつけたように説明を加えました。前もって筒から出しておいたガイドワイヤー、メスでカット、ダイレーター、チューブと入れました。終了後、なにか気づいた事は?と言われたので深く穿刺しすぎて後壁を貫きそうであったこと、他には?と言われて他にも指摘はありそうでしたが、はい、もう大丈夫ですと、答えられず終了しました。

②座位の人形と脊髄くも膜下麻酔キットが準備されていました。

経尿道的前立腺手術に対しサドルブロックを研修医(試験官)に説明しながら施行してください。

  • いつも通り施行も実はサドルブロックをした事もなくて、薬剤量について聞かれしどろもどろで2−2.5mlと答えたら、終了後に,「やったことありますか?サドルブロックは1.5−2.0mlくらいで十分なんですよ、また知っておいてくださいね」と指摘されました。それでも「点数は十分あるから安心してください」と和やかな雰囲気で助けられました。

おかげさまで無事、口頭・実技両方とも合格する事ができました。

体験談㉟

口頭試問
大問題2問。各部屋に入る前に係の人から症例問題2問分の問題文を渡され、ストップウォッチを使ってきっちり5分間のみ見れる。ボールペンで書き込み可能。5分経ったら一度回収されるが、部屋に入るとまた同じものをもらえます。
①肥満で夕食後フルストマックの、DVTあり、ワーファリン5mg飲んでる60台おじさん。夕食後、脳出血して緊急オペ。スモーカー。
 問題点5つ述べよ
 脳出血している頭部CT画像、胸部レントゲンが出されて、画像所見からの問題点は2つ(肺野クリア、心拡大が少しありそう、右側頭葉あたりに脳出血あり、ミッドラインシフトありです)
 血液データと心エコー所見(凝固系のびていて、弁膜症あり、EF40%くらいなど?)を出されて、問題点は?
 ワーファリン飲んでますが、オペ前にどうしますか2つのべよ(拮抗するので、FFP10-15ml/kgとビタミンkを入れます→量も聞かれる!)最近出た新しいものはご存じですか?(ケイセントラです)
 麻酔導入はどうやる?ルートとか導入法は?(麻酔導入前にAラインをとって静脈ライン2本も取ります。導入は~~~)
 術中血圧下げてほしいんだけどと、術中に言われたら、どうする?2つ(頭を上げる、利尿剤20%マンニトールだったら200-300mlほど入れます)
 右フェモラールから中心静脈路をとることになりました。流れを最初から最後まで教えてください。(画像が提示されて。エコーで血管が2つ映し出されているのですが、どっちが静脈か見ただけではわからなくなってしまったので・・・)(エコーでつぶれる方が静脈で、試験穿刺して、ガイドワイヤーとおして、ダイレートして、カテーテルを留置。)何センチ入れますか?(25cmくらいです・・・)
などという流れだった気がします。うろ覚えです。
②30台男性の右頸部腫瘤、右声帯麻痺、スモーカーの気管切開術
 画像出される→画像所見(気管がかなり圧排されていて内腔がこれでもかというくらい狭くなっている頸部CT画像) どうやって導入しますか?(思った以上に大きな腫瘤なので、細めのチューブで自発呼吸残して意識下挿管します)
 Etco2下がりました。何が起こったと判断しますか?所見上どうなりますか?(蛇管がはずれた?、肺塞栓症だとEtCO2下がり、心電図上右心負荷所見が出て、血圧も下がってくる。。。など)
 事故ばっかんしたようです
 どうしますか?(人を呼ぶ、再度挿管の準備など)
 耳鼻科医と術後の管理について協議してください(試験管が「術中に無換気でSpO2が下がっていた時間が○○分ありました」と声をかけてくれました)。ロールプレイ問題
  (しばらく鎮静するなら薬の量?無換気の時間が長かったようなので、覚めてからの脳や意識状態の評価が必要だと思います……)
などと答えていたら途中で終了しました。
試験管は、私の場合は誘導系だったので、シナリオの流れがなんとかよめました
実技
①P生検のルンバールを、研修医に教えているようにいつもどおりやってください
患者は起きていますので、話しかけるようにしてください。
→指す場所のメルクマールでヤコビー線を利用してL3/4正中法で穿刺。骨にあたったので、頭側に針をふるとせき髄液の逆流あり。薬や量をどれをどれだけ使うか確認させられ、薬液投与、消毒をすばやく落として、すぐ仰臥位になってもらう。という流れを研修医に教えている風で実演。
②右肺オペの人の片肺換気
研修医に教えながら、挿管するところから、ダブルルーメンチューブを使用して片肺換気にしてください(気管支ファイバー使用して留置する。いつもと同じ)
ブロッカーを利用した場合は、どうやりますか、これも研修医に教えるようにやってください。(ノーマルチューブはすでに挿管されているので、そこからブロッカーを入れてファイバーで後追いしながら右主気管支に留置。)
このような流れでした。うろ覚えで申し訳ありません。
対策資料はとても参考になりましたので、後輩にも伝えておきます。

体験談㊱

口頭試問

【症例1】

70歳代 女性 身長145cm 体重45kg(←数値は不確かですが、小さめでした)

幽門側胃がん 胃全摘予定 硬膜外麻酔併用全身麻酔施行

レントゲンで心拡大あり。

質問1:術前に何を調べますか?

質問2:硬膜外麻酔を3椎間ほどトライしましたが、骨にあたってカテーテル挿入できま

せんでした。この状況で術後鎮痛方法を二つ、具体的な薬剤名・投与量を含め答えてください。

質問3:手術がはじまってしばらくしたら、頻脈・血圧低下・顔面紅潮を認めました。考え

られることを二つ言ってください。

質問4:その二つをどのように鑑別しますか?

質問5:眼瞼の浮腫がなく、腸間膜けん引症候群でした。どのように対処しますか?またそ

の時に何に注意をしますか?

質問6:対処をしたところ顔面紅潮は消え血圧110/60mmHgに回復し、心電図(モニター

に出される)がこのようになりました。異常所見を述べてください。

質問7:ではどのように対処しますか。

接遇問題

術後数か月して上腹部癌性疼痛でペイン外来を受診されました。現在オキシコドン20mg/day内服している状況で、痛みが強くなってきています。対応してください。

返答:

質問1:心拡大があるため心エコー。普段のADL,NYHA,METSなど。

高齢であり糖尿病や腎機能障害などがん以外の疾患を持っている可能性があるた

め検査する。

最新のCTなどで胃内容量などを確認する。

食事がとれているのかといった栄養状態。     と答えました。

「他には?」と聞かれて「・・・」となりました。

担癌患者のため凝固異常がないか、DVTがないかなどを調べる、て答えたらよかったかなあ。などと後から思いました。

質問2:術後TAPブロック 0.25%ポプスカイン片側10mlずつを投与。

IV-PCA フェンタニル20μg/h

質問3:アナフィラキシーと腸間膜牽引症候群

質問4:腸間膜牽引症候群では紅潮するのは顔面だけが多いので他の体の部位をチェックす

る。アナフィラキシーでは気管支攣縮が生じることがあるので気道内圧などの呼吸

状態をチェックする。手術操作など生じたタイミング。

「他には?」と聞かれて「・・・」となりました。次の質問時に「眼瞼浮腫も認め

ず、腸間膜牽引症候群でした」と来たので「あー眼瞼浮腫やったかー。」てなりまし

た。

質問5:輸液負荷を行います。血管収縮剤としてフェニレフリンを血圧低下の度合いによっ

ては0.2mg i.v.します。プロスタサイクリンが影響していると言われているので、

効果のほどはわかりませんがロピオンなどのNSAIDSを投与します。

「フェニレフリンそんなに入れるの!?」「あ、はい。血圧低下の度合いにもより

ますが・・・。」「ほかに気を付けることは?」「えーっと・・・。」(試験官が画面

を指さしてくれる。その画面には心拡大したレントゲン写真が出ていた。)「過剰な

輸液負荷に気をつけます。」

質問6:ST低下 「他には?」「・・・」「頻脈が続いているのです。それを踏まえて次。」

質問7:頻脈による酸素消費量増加により心筋虚血が起きているので、心拍数をコントロールします。「何をどのくらい使いますか?」心拡大があるので、ブレビブロックを少量10mgから投与します。

接遇問題:

「痛みが強いのですがどうしてくれますか?」

(オキシコドンの投与量にまだ増量の余地があるので増量します。)

「他には何がありますか?」

(モルヒネなどの種類の異なるオピオイドに変えることも考慮します。)

「副作用は出ないですか?」

(便秘や悪心・嘔吐、掻痒感といった副作用が出る可能性がありますが、予防薬などで対処します。)

「神経ブロックなどはできないですか?」

(上腹部癌性疼痛ですので、腹腔神経叢ブロックや内臓神経ブロックなどが適応になるかと思います。)

「それらに合併症はありますか?」

(血圧低下やブロック施行時の周囲の神経の損傷などがあります。)

 

【症例2】

70歳代 女性 僧帽弁逆流症でMVP or MVR予定。労作時呼吸困難あり。現在鼻カヌラ酸素1L/min半座位でSpO2 92%。既往にDMでインスリン使用。ラテックスアレルギーあり。

質問1:問題点を挙げてください。

質問2:心エコー所見で異常所見を言ってください。(画面にエコー所見)

全周性にhypo〜akinesiあり。EF30%,E/e’22, systolic PAP 70mmHgなどでした。

質問3:どのように導入するか。注意点、薬の量など。

ラテックスアレルギーがあり、SGカテーテルが挿入出来ないので代わりにpresepカテーテルを使用することとしました。

質問4:このキットを使って挿入手順を2〜3分で説明してください。(画面にCVキットが映し出され、指示棒を渡される。)

弁修復が終了し、プロタミンでヘパリンを拮抗し人工心肺を離脱したところ、このようになりました。(画面に、BP低い・CVP 19・INVOS 30台・BIS平坦脳波など)

質問5:何でどのように評価しますか?

質問6:何が起こったと考えますか?

プロタミンショックで再ポンプとなったため、プロタミンを拮抗せずに人工心肺を離脱しました。

質問7:ICUに申し送ってください。

 

実技試験

【部屋1】

BMI 35の人に対して、RALPが行われました。麻酔導入時に気道確保困難はありませんでした。抜管前にチェックすることを3つあげてください。

抜管後にSpO2が低下し、マスク換気を行おうとしましたがうまくできませんでした。改善する方法を3つあげてください。

では声門上記具を挿入してください。(人形1)

それでも換気が改善しませんでした。外科的気道確保に何がありますか?

では輪状甲状間膜を指し示してください。(人形2)

それではこのキットを使って実際に輪状甲状間膜穿刺を行なってください。試験官を研修医と思って説明しながら行なってください。

【部屋2】

脊髄くも膜下麻酔を行っていただきます。

高齢男性、前立腺の何かの手術でサドルブロックを依頼されました。

研修医に説明しながら行ってください。

 

体験談㊲

初日の8時50分に集合(30分前から控室はあいてます)。

5分前くらいに到着。ほとんどの人が着席していた。

服装はスーツの人が多かった気がする。

自分は動きやすいブラウスみたいなのに(この秋の新作!)、もんぺ寄りの黒パンツ。

足元は黒のぺたんこ靴。

カジュアルめのシャツにチノパン的なひとや、普段着に近い人もいた。

時間になったら控室のドアが閉められ、学会の人から当日の注意事項の説明。

手元にも注意事項の紙あり(持ち帰り禁止)。

まずは口頭試問30分、そのあと実技試験を2ブースで各10分というご予定。

移動中は会話禁止で本とか見るのもだめ。デジタルデバイスはちゃんと電源切って用意された紙封筒にいれて封をしてカバンにいれてね!とのこと。

着信とか通知の音がなるのも不正行為にあたるらしい・・・デジタルデバイスについては厳格に処分していくという考えらしい

説明のあと、呼ばれるまで待機。他に控室があったのかは謎ですが、9時過ぎから9時45分くらいまで待つ。。今更本見たって頭に入っていかないし~と思いながらだらだら過ごす。途中で試験を受けることを忘れそうになる。

9時45分くらいに、あと5分くらいで呼ばれます~のアナウンス。幸いにもその部屋で一番最初のグループだったのでぼちぼち準備する。

20人位の人がよばれ、業務用エレベーターにギュウギュウ詰めにされ、試験会場へ(ドナドナ~~)。目的地につくとそれぞれが案内され、試験会場であるふつーの客室の前へ・・・。

★口頭試問★

薄暗いなか、口頭試問の紙を渡され、5分間目を通す。与えられたボールペンで書き込んでもOK。

前の人が部屋からでてきてしばらくしたら入室するよう促される。

部屋には試験管が二人。部屋のテレビはモニターがわりに。名前と受験番号を元気に言って着席。優しそうな雰囲気のひとたち。

症例1 70代の女性。体型は普通。幽門部の胃がんに対して硬膜外麻酔併用の胃切除予定。術前のレントゲンで心拡大を指摘されている。という設定。

・術前の検査で何を調べるか。

→採血、心電図、呼吸機能検査、心エコー、下肢のDVTの有無など答える。循環器コンサルとかすればよかった・・・。

・何回も硬膜外穿刺したけどカテすすまないよ~~~!どうする?

方法と使用する薬と量も教えてね!

→神経ブロックもしくはフェンタニルの持続静注します。神経ブロックは胃がんなのでろっこつきゅうかTAPブロックと腹直筋鞘ブロックですかね・・・。0.25%アナペインを左右15mlずつ使ってます~~。フェンタニルはバイ希釈にして、25~50μg/hでながしますね。体重分超えないように・・・。と答えた気がする。NSAIDsとかアセリオとかも言ったほうがよかったかも。

・オペが始まりました(開腹らしい)。術中に血圧低下、頻脈、顔面紅潮を認めました。何を考えますか。

→腸間膜牽引症候群かアナフィラキシーショックかな??

・どう鑑別しますか?

→術野をみます。そしてドレープをはがして胸部なども紅潮してないかみます。直近で使った薬を確認します(抗生剤や筋弛緩薬など)。ラテックスの可能性も考えられるので器具なども確認します。腸間膜牽引症候群なら紅潮は顔面にとどまるはず・・・。

・腸間膜牽引症候群でした~~~!どう対処する?

→フェニレフリンを0.1mgずつ投与します。輸液も投与速度を早めにします。頭低位にして静脈還流量を増やし、血圧の維持に努めます。的な。手をとめてもらうのも手かな??

・術中こんな心電図となりました。(モニターにうつされるⅡ誘導)どう対処しますか?

→わからなかった。T派の途中でP派?U派?とりあえずQT延長って言ってみたら首をかしげてた。わからんから血ガスで電解質調べますって言ったらはい~みたいな感じだった。

・オペは終了しました。術後しばらくして腹痛をみとめなんだかんだで癌性疼痛のためオキシコドン20mgを飲んでいました。で、外科の先生から腹痛に関して相談がありました。という設定。疼痛コントロールがいまいちというかんじだった気がする。

患者さんに対して説明するという設定。

「おくすり増やさないといけないですか?副作用とかしんぱい」みたいな発言から始まり・・・。

「痛みがコントロールできないと薬の量を増やしたり、投与する方法を変える必要がでてきます。副作用に関しては眠気や吐き気、便秘などがありますが、対応できるおくすりを使いながらみていきます。どうしてもおくすりで痛みがこントロールできない場合は神経ブロック・・・(ここで試験管からそれはあとからでてきますからと言われておわる)。」

・やっぱり痛みコントロールできません!どうします?

→腹腔神経叢ブロックや、内蔵神経ブロックを行います。

・内蔵神経ブロックしました(確か)。副作用・合併症は?

→血圧低下、血管穿刺、出血など

で、次の症例へ。

症例2 70代女性。普通体型。息切れがするから精査したら重度の僧帽弁逆流症が見つかった。心不全あり。上半身半坐位じゃないとつらくって経鼻の酸素1L流してます。

糖尿病あってインスリンつかってます。ラテックスアレルギーあります。

・モニターに心エコーの結果が映し出される。僧帽弁逆流以外で所見を述べてね。

→EF23%くらいの低心機能をみとめますとかなんとか。壁運動低下もあり。

正直苦手だからよくわからなかった。

この患者さんに対して麻酔計画を立てる上でどんな準備をしますか

麻酔導入に気をつける、ラテックスフリーのものにする。などなど。

・導入方法をおしえてください。

MDZとフェンタニルでそ~~~と!あ、導入前にAラインとります。挿管はAWSやマックグラスで愛護的に・・・。

・必要なモニタリングをおしえてください。

Aライン、CV,PA、TEE、BIS、INVOSなど。

・このひとラテックスアレルギーなのでPAカテいれれませんでした~~~!かわりにSVO2はかれるCVSカテいれます。と言ってモニターにCVきっとと首の写真と首のエコーの写真がでてきました。

CV入れ方おしえてください。(びょーんてのびるポインタを渡される)

・人工心肺離脱後、バイタルがこうなりました(モニターに表示されるバイタルたち)。どう対処しますか?(血圧30代・・・SCVO2もガーンと低下。、脳はも平坦化??)

→プロタミンショックかな?とりあえずボリュームいれまくってカテコラミンでしめて、頭低位にする。エコーで心臓の動き確認!あ、ETCO2低いから肺血栓塞栓症とかあるかな?これもエコーだわ!場合によっては術者と相談して再度ポンプのせるか・・・。

・プロタミンショックでした。そしてエコーをみると著名な三尖弁逆流をみとめたため再度人工心肺となりました。手術は無事終わり、ヘパリン使えないので自然に消えるのをまつことになりました。ICUにきました。ICUの医師に申し送りしてください。

★実技★

部屋に入ると人形とえあきゅーとあいじぇる。布で隠されているなにか。

症例は150センチ80キロ台の女性で、ダビンチでらじかーるしたひと。

・手術は無事終わり(無事終わった!?)、覚醒しました。循環は安定しています。

抜管しようと思いますが、どんなことを確認しますか。

→呼吸回数、一回換気量。だびんちのらじかーるだととうていいだから気道のや口腔内の浮腫あるかも・・・。診察やリークテストする。

・抜管したら舌根沈下しました。研修医がマスク換気してますが換気できません。どうする?

・声門上器具挿入してください(研修医に説明しながら)

・いれても換気できません!なにしますか?

→輪状甲状間膜穿刺します。

・(布がはがれて人形とキットがでてくる。)では研修医に説明しながら穿刺してください。

→やったことないけどやってみる。ガイドワイヤーいれたとこで時間切れ・・・。

次のブース

腰の人形が縦に置かれている・・・え!?

・前立腺の手術のためサドルブロックを頼まれました。やってください。患者さんに声をかけながら。

→え!サドルブロック?やったことない・・・と思いながらなぜかコーダルブロックの穿刺位置を探し始める自分・・・すると試験管が「脊髄くも膜下麻酔です」と。あ、座位のせきまってこと!?と思い直し、ヤコビ線とか説明しながら穿刺。

・なんの薬をどれだけ使いますか?→等比重ブピバカインを3mlと言ってしまったバカ。

声をかけながら薬をいれたところで終了。フリートークの時間。

「先生、サドルブロックやったことないでしょう。最初口あけてやば・・・って顔してたよ。」と言われるw

「あと、これはどこに効かせたいの?(S領域です・・・)だったら高比重だよね~。手技的なものは問題ないけど、これから専門医なんだからね~」

はひ~~(ばいきんまん風)となりながら会話して終了。

全くできなかったわけではないけど思い出してみるとあれもこれもといろいろ思うことがありました。

勘違いしてると軌道修正してくれるかんじ。

試験管の人々はやさしいかんじでした。

 

体験談㊳

口頭試問:30分で2問

  • 70代?80代? 男性

縦隔腫瘍に対して腫瘍摘出術予定。術前問題点は、頸椎症の既往。糖尿病 HbA1c1が7%台。(CTで冠状断、矢状断が呈示されている。気管の圧排はなさそう)

  • 本人に聴取することを4つ答えよ。

→嗄声、呼吸苦、顔面の浮腫、SpO2?、咳・痰などの症状?

  • 術者に確認することを4つ答えよ。

→術式、予想出血量、チューブの種類(OLVが必要か)、体位?、腫瘍の性状(出血量にも関わってくるが周囲組織との癒着など時間がかかるか、とか?)

DLTで行うこととなりました。フェンタニル・プロポフォール・ロクロニウムで全身麻酔の導入を行った後、挿管しようとすると歯がこんな感じで(すきっ歯・歯肉後退した写真が呈示)動揺も認めています。

  • どのように挿管しますか。

→頸椎症もありマックグラスを使用したいと思います。

  • マックグラスも入りませんでした。次に何を考えますか。

→ファイバー挿管とか?

  • マッキントッシュ型の喉頭鏡を使って、ガムエラスティックブジーで挿管することにしました。どのようにDLTを挿管しますか?

→ブジー越しに挿管します…?(→ガムエラスティックブジーを用いてDLTを挿管するということですね?と言われたので、たぶん違います。スパイラルチューブを入れてブロッカーで片肺換気しますと言ったら「DLTでお願いしますと言われた」という同期がいたので、ブロッカーの線はなしなんだと思います。)

3回目の挿管で無事にDLTが入りました。

  • この人の抜管はどうしますか?

→挿管困難な所見があったので、主治医には挿管下ICUでの管理を提案します。どうしても抜管ということなら、カフリークテストを行ったり、ファイバーで喉頭の浮腫を確認した後にチューブエクスチェンジャーを残して抜管します。

挿管下でICUに行くことになりました。

  • ICUに搬送するのに必要なものを3つ挙げて下さい。

→モニター、バッグバルブマスク(アンビューと言った方が良かった気がします)、シリンジポンプです。

  • もう少し質問があったような気もしますが、思い出せる限りの質問と自分が実際に答えた内容です。
  • 30代 女性 身長158cmぐらい 体重98kg?(非妊娠時91kgとかだった気がします。)

妊娠38週で今までの健診で異常なし。数日前から高血圧160/110mmHgと蛋白尿が出てきました。帝王切開の予定となりましたが、そこまで緊急ではありません。

  • 術前診察で確認する身体所見を4つ答えて下さい

→高度肥満があるので、ルートが取れそうか(ダメなら最悪局麻下CVも考慮します)、挿管困難が予想されるのでエアウェイの確認、仰臥位が取れるか…3つしか浮かびませんでした。浮腫や胸水?(子癇やHELLPに走って、それらの検査値を答えた同期も居ましたが、理学所見優先な印象でした。)

  • 高度肥満がある場合、背中を刺す上でどのようにしたらよいか2つ答えて下さい。

→座位にします、あとは最終手段ですが、妊娠中ですけどプロテクターをつけて透視で確認することも考えます。(おそらく、エコーが答えです。他の部屋の同期も透視と答えて「妊婦ですよ?普段の臨床に則して答えて下さい!」と言われたらしいです。器官形成期は終わってるんで…と言ってもダメだったみたいです)

  • 高血圧性腎症の所見を4つ言って下さい。ただし、血圧・蛋白尿は問題文にあるので、それら以外で答えて下さい。

→腎機能障害? 浮腫? 尿量? さっぱりわかりませんでした…

この人の術前診察はこうです(マランパチ2でそれ以外の気道は問題なし、最終飲食から8時間経過、など6項目ぐらい身体所見や検査データが画面に提示されました。)

  • 全身麻酔を行うこととなりました。この妊婦で考えられる問題点と対処法を4組答えて下さい。

→挿管困難が予想されるので、マックグラスを使います。細めのチューブを使います。挿管困難が予想されるので、ランプ体位にします。酸素化が悪化しやすくなるので、酸素投与を十分に行います。時間は十分経ってますが、フルストマックと考えて、吸引を用意したりヘッドアップクリコイドプレッシャーを行います。(あとは実体重投与できるように多めの薬剤とか言うべきだったのかとも思います。)

  • 赤ちゃんは無事に産まれました。術中の維持はどうしますか?

→セボフルランは子宮収縮抑制作用があるのでTIVAで行います、と言いました。(実際はうちの医局ではGOS+セボですが…)。

  • 術後鎮痛はどうしますか?

→当院では、フェンタニルの母乳移行性を避けるため、TAPブロックを行います。(それだけですか?と言われ、アセトアミノフェンも使用します!とぎりぎりで付け加えました。)あと、実際はうちの医局ではイソゾール・スキサで導入、維持がGOS+ミダゾラム、ペンタジンなので、そう答えて「フェンタニルを導入に使ってますよ?」と言われた同期もいました。

→「アセトアミノフェンを使う際のポイントがあれば教えて下さい」と追加質問があったので、体重50kg以上なので1000mgを15分以上かけて投与しますと答えたらokでした。

  • 術後、けいれんが起きましたが、何を考えますか?2つ答えて下さい。

→妊娠高血圧があったので、子癇や脳出血を考えます。

  • けいれんが治まった後のバイタルを示します(画面に呈示)。何の薬を使いますか?

→(治まった後なので間違いだと思いますが)ミダゾラム、マグネシウム…たぶん示された血圧が高く、またSpO2も低かったので、降圧剤とか(酸素も?)が正解だと思います。

  • 2問目は、どの問題にも「いくつ答えよ」の数制限があったと感じます。それが逆に焦る原因になった気がします…

 

  • 1問目も2問目も、最初に問題文を渡されて「これが聞かれるんだろうな」と推測した所はほとんど聞かれず、予想外の所から質問が来た印象です。

 

実技試験:10分×2ブースのみ

前の枠:

  • サドルブロック(こう言われてテンパった人が多かったみたいです。実際にはspinalの刺す位置、手技+薬液の濃度・量を聞かれたらしいです。)時間が余ったとか。
  • DAMで一旦LMA挿入からの輪状甲状間膜穿刺

自分の枠:

  • Epi:肝切除の男性患者という設定で、研修医にどこから刺すか、どう棘間を同定するかなどを口頭で説明しながら手技をする。

→実際にLORがわかる人形で。チュービングまで。くも膜下チュービングになったらどうするか、患者に術後回診で何を聞くか、など。チュービングを失敗して1つ椎間を変えますと言ったら「そうですか」と言われましたが、全身麻酔に切り替えますと言った同期は「え?」て感じの反応をされたらしいです。

  • 経鼻ファイバー挿管:耳鼻科の中咽頭癌?舌がんの女性患者で、経鼻挿管をすることになりました。

→8mmと6.5mmのチューブがおいてあり、6.5mmを選ぶ。鼻から入れて喉頭展開を行う。人形なのでやりにくく、喉頭鏡をかけ直そうとしていると「この患者さんの解剖的に、喉頭鏡では難しいです。どうしますか?」となりLMAを入れて、一旦しのぎます。しかし、「LMAでSpO2下がって来ましたどうしますか?」輪状甲状間膜穿刺します、と言った所でSpO2が回復し、経鼻ファイバー挿管の流れで。8分で行って下さい!と言われましたが、使い慣れないファイバーが用意されており、ライト・ピント合わせから自分でしないといけなかった。結局、挿管できないまま終わりましたが、他の受験生もそんな感じだったようです。

 

体験談㊴

口頭試問症例1
体格は普通の男性転落外傷による頸部損傷で四肢麻痺
ショックインデックス2程度のバイタル
既往などの記載は忘れてしまいました

聞かれたこと
術前に確認しておきたいこと
術前に準備するもの
意識下ファイバー挿管の手順、準備するもの
伏臥位に体位変換した後、気をつける事
モニタリングをする際に注意すること
術後抜管するかを試験管を主治医に見立てて説明

口頭試問症例2
体格は普通の男性、透析中、高血圧、糖尿病あり
膝上のアンプタ予定

聞かれたこと
バイタルや採血データなどテレビ画面に表示された後に術前に準備するもの
麻酔計画
全身麻酔や区域麻酔のそれぞれの利点欠点
→大腿神経ブロックで行う事にしました
→画像提示あり、どこが大腿神経か聞かれる
→どこに薬をまくか聞かれる(画像を指差しました)
→どこの神経がこの手術に関わるか、神経の名前を何個か言わされました
その後痙攣が起こって何が考えられるか、対処法など聞かれました
手術は続行するかを試験官を主治医に見立てて説明させられました

時間が余り、試験官同士で「もういいよね〜」となり雑談が始まりました。雰囲気は悪くなく圧迫の要素はありませんでした。

実技試験
硬膜外麻酔
消毒も局所麻酔も終わっている状態でした
正中法で研修医に説明しながら刺せと言われる
正中法はやった事が無いと言うと、でもやってと言われやりました
管を入れる長さ
管が短過ぎたり長過ぎたりするとどうなるか
ヘパリン中止後何時間後に刺していいか聞かれました
あっさり終了して雑談しました。大分時間が余りました。

実技試験2
普通の挿管チューブの準備を試験官を研修医にみたてて説明させられました
カフリーク、スタイレットの準備など
その後肥満患者の画像がテレビ画面に提示され、こう言う人を挿管する時はどうする?と聞かれ、頭部後屈、下顎挙上、開口、頭高位、準備するものなどを言わされる
実際に喉頭鏡を人形にかけるときに、舌を避けたりどうゆうふうに喉頭鏡に力を入れるか説明を求められる
ラリマから挿管チューブに入れ替えをやってと言われアイジェルからプッシャーを使ってチューブに入れ替え、気管支鏡で気管分岐部を確認したところでもういいよと言われ時間が余り雑談しました。

 

体験談㊵

口頭試問:
1問目
(年齢体格の記憶なし)縦隔腫瘍切除術
既往に糖尿病、頸椎症
2問目
32才、152cm/95kg(妊娠前90kg)
妊娠38週、2週間前より尿蛋白、血圧上昇
血圧160/100mmHgとなり緊急帝王切開の申し込み
と書かれた紙とボールペンを廊下の椅子で待っている間に渡される。係員が5分計測している間にその紙に問題点など自由にメモ。
5分経ったら係員に一旦紙を渡して、時間になったら入室し、再度メモ用紙を渡されて試験開始。
1問目
スライド:CTの水平断と冠状断
「腫瘍のCTはこちらですが、この画像を見なかったとして、患者のもとに行って確認が必要な問診や身体所見はなんですか」
(気管分岐部の少し上レベルの左側に境界不明瞭な陰影があって、それと判断しました。「呼吸苦などの呼吸症状、嗄声、頸静脈の怒張、手足にしびれがないか」とか言ったと思います)
「主治医と相談することになりました。何を確認しますか」
(「体位、分離肺換気が必要か、動静脈や心膜の合併切除はあるか…」)
「気道確保で注意することは」
(「頸椎症があるのでエアウェイスコープを使います」といいましたが、ダブルルーメンチューブでは使えなかったと終わってから気づきました)
「フェンタニル、プロポフォールで導入し、マスク換気を確認してロクロニウムを投与しました。挿管を試みたところ、このような歯の状態でひれつ部しかみえませんでした」といいながら、
スライド:画面に歯根の露出した口の写真
が提示される(予定手術なのに術前に口腔内評価していないのはどういうことかわかりませんでした)
「応援の麻酔科医がきました。何をしてもらいますか」
(「挿管時に損傷しないか見てもらいます」と言ったら「来てもらったのにじっと見てもらうだけですか」と言われたのでこれは不正解と判断し、「BURPしてもらいます」と言いましたが、経鼻挿管への切り替えとか、ファイバー挿管の準備とかあったなと、あとで思いました)
「結局ガムエラスティックブジーをいれました。この状態からどうやって挿管しますか」
(「ブジー越しに挿管します」といったら「太くてできないよ」と助け舟をいただき、「ブジー越しにノーマルチューブを挿管して、ブジーを抜いて、チューブエクスチェンジャーを入れて、ノーマルチューブを抜いて、ダブルルーメンチューブを入れます」
「手術は癒着もなく、全摘出でき、出血量は300mlでした。抜管の判断にはどういうことに気をつけますか」
(「完全覚醒、筋弛緩拮抗、ファイバーで声帯浮腫の確認、カフリークテストをする」)
「主治医と相談し、挿管継続でICUに行くことになりました。移動時に必要なものを4つ言ってください」
(「バッグバルブマスク、シリンジポンプ、モニター…」酸素ボンベ忘れました)
2問目
「この患者の問題点2つ」
(「PIHと肥満」)
「妊娠高血圧腎症で確認すること4つ」
(「浮腫、肺水腫、内服薬の有無、視界のキラキラした感じがないか、子癇発作の既往…」)
スライド:Cormack 2、他気道評価問題なし、内服ヒドララジンの記載あり
「脊髄クモ膜下麻酔で行うことにしました。肥満妊婦ではどういう工夫をしますか」
(少し誘導してもらって「座位」と言えましたが、「場合によってはCアームを入れます」と言ったら「妊婦なのにですか?!日頃臨床でやっていることを言って下さい!」と怒られました。勤務施設によってはしたこともありましたが。。)
「結局できず、全身麻酔に切り替えます。どういう工夫をしますか」
(「迅速導入」)
「フェンタニル、プロポフォール、ロクロニウムで導入しました。維持はどうしますか」
(「笑気、酸素、セボフルラン、、、とレミフェンタニル0.2μg/kg/分程度」)
「術後鎮痛はどうしますか」
(「TAPブロック」と答えたら、「ワンショットですか?!術後鎮痛ですよ?!」といわれ、「フェンタニルivPCA」を追加しました)
左側の試験官の先生の緊張感がどんどん高まっていって、後半はパニック状態でしどろもどろでした。全部の質問で「いくつ」という問われ方でしたがほとんど数字は覚えていません。ぜんまカイザーは、今までしてきたのがかなり特殊な麻酔(古い麻酔)だったことが試験後に判明しました。
実技試験:
ブース1
開腹肝切除術の硬膜外麻酔
・研修医に教えるように椎間を決めて下さい(ヤコビー線と肩甲骨下角からTh8/9に決めました)
清潔手袋をして消毒と局麻は終わったという前提で研修医に教えるように硬膜外麻酔をしてください
(カテーテルは入りにくいので無理しなくていいと言われました)
・テストドーズは何をどのくらいいれますか(1%カルボカイン 3cc)
・患者が足がしびれてきたと言っています。何を考えますか(硬膜外カテーテルの脊髄クモ膜下への迷入)
・どう対処しますか(硬膜外カテーテルを抜去し、全身麻酔のみで行います)
・術後鎮痛はどうしますか(肋骨弓下TAPブロックとフェンタニルivPCA)
・術後診察でみるポイント(PDPHの有無、神経障害の残存)
ブース2
舌切除術の経鼻挿管
模型だけ見えていて、道具は覆われている
・何を準備しますか(チューブ、マギール鉗子、4%キシロカイン、ヨード、綿棒、喉頭鏡)
答えたところでシーツが取られて道具があらわれる
・やってみてください
(喉頭鏡をかけたところで)
・できませんでした。ファイバースコープを使う事にしました。やってみてください
(電気がついていないのでつけてもらう)
(オリエンテーションがつかないまま終了・・・)
硬膜外は大きな問題なくスムーズにできましたが、ファイバーのピントがあってないことには試験後同期と話すまで気づきませんでした。

体験談㊶〜㊿

体験談㊶

お陰様で口頭・実技試験共に合格致しました。
会場には青本を持った受験生が多々見受けられました。
知識の整理と確認にとてもとても役立ちました。本当にありがとうございました。

【口頭試験】
試験室の前であらかじめ症例提示の紙を見る時間が5分ありました。メモを取るのも許されました。その後一旦回収され、入室して口頭試験が始まる直前に返却されるので試験中とったメモを見ることが可能でした。試験官は2人でした。

①転落による頚髄損傷
・必要な検査は?(のちにスライドで身体所見や採血結果などが表示されました)
・麻酔計画どうしますか?
・意識下ファイバー挿管をする事になりました、実際の手順を口頭で説明してください。
・体位による予想される神経障害とその予防方法は?(障害される神経とその結果なにが起こるか、また、例えば除圧のためにソフトナースを入れるならどこにどう入れるか、その根拠は?などかなり具体的に聞かれました)
・標準モニタ以外で必要なモニタは?
・MEPを行う際の注意点は?
・抜管するかしないか選んでその根拠を試験官を主治医と見立てて説明してください。

②糖尿病腎症による透析患者の下腿切断術
・必要な検査
・麻酔計画
・鎮静下末梢神経ブロックを施行することになった。ブロック後まもなく不整脈、意識消失。なにを考えるか→局所麻酔薬中毒
・局麻中毒の対処法、脂肪製剤の投与量
・手術は継続しますか中止しますか?→中止してICU入室
・ICUでの注意点は?この患者特有の問題点は?

【実技試験】
①ヘパリン置換中の股関節全置換患者への硬膜外麻酔
今は硬膜外麻酔施行のため消毒まで終えた状態です。
・ヘパリンはいつ中止しますか?
・試験官を初期研修医として、手順を口で説明しながら、また、患者さんへの声掛けもしながら開始してください。
・テストドーズはなにをどのくらいいれますか?
・硬膜外チューブが浅すぎた、深すぎた時の注意点は?

②重度肥満患者の気道管理
・(肥満女性が手術台に横たわっているイラストが提示され)気道開通に最適な方法を説明してください。
・気道確保にLMA(i-gelとプロシールが置いてあり好きな方を使う)を使う事にしました模型を使用して実際に入れてくださ
・そのままLMA越しに挿管してください
・研修医がこの手技をしたとして、注意点は何ですか

以上になります。始めの試験の概要説明でも試験官が言っていましたが、緊張せず、いつも通りの実力を発揮できるよう頑張ってください。

 

体験談㊷

私は、●曜の午後●時からのグループでした。
そして、先頭のグループだったので、集合後すぐにドナドナされました。
まずは、口頭試問。
ホテルの客室が試験室という異常な空間。
試験室の前で問題とボールペンを渡される。
5分間だけ見ていいとの指示。問題をみると、
①縦隔腫瘍の手術。頚椎症やDM等の合併症あり。
②妊娠前体重が90kgで尿蛋白陽性+高血圧の妊婦のカイザー。
ノックの後、入室すると、おじさん二人が座っていました。
受験番号と名前を求められたので、それを告げて椅子の横に。
座ってくださいとの指示の後、着席。
まずは左の先生からの質問。
術前の問題点を5つ。次に胸部CT2枚が表示される。しかし、異常所見はわからず。
そして、術前に聴取しておくことを5つ。
全身麻酔で手術をすることになりました。ここで、口の写真が提示。歯がボロボロ。
ここで、口頭で口頭展開すると口腔内が浮腫状。
どのように挿管する?
試験が終わってから気づいたのですが、縦隔腫瘍で上大静脈症候群→口腔内浮腫状。
後から気づいて残念。。。。
結局ブジーを用いることにしました。
具体的にどのように挿管しますか?
どうにか挿管でき、手術も無事終了。
抜管前に気をつけることは?5つ。
再挿管の準備をして抜管します!といったが、
挿管のまま帰室することになりました。あああ。
ICUで気をつけつことは?
一問目終了。
続いて、右の先生から質問。
術前の問題点は?
術前に問診しておくことは?
麻酔方法は?
思いつくままいろいろ言ったが、
結局肥満のためルンバールできず、全身麻酔でカイザーへ。
術後の鎮痛方法について聞かれる。
手術終了後、痙攣が起きました。今は収まっています。
何を疑いますか?2つ。
子癇発作はさらっと出たが、もう一個が出ず、
術後鎮痛でTAPと言っていたので苦し紛れに局麻中毒!と答えた。
挿管のままICUへ。準備するものを5つ答えよ。
これで2問目終了。
結構、穏やかな雰囲気のまま時間は経過しましたが、わからないのがあると結構焦りました。
そして、雑談へ。カイザー結構やってる?MAXどれくらいの肥満でした?との質問。ここは落ち着いてお話しました(笑)
質問自体は、流れに乗って答えるとすぐ終わ tta.
次は実技。
退室後、部屋の外の椅子ですこし待ってから、隣の部屋に案内される。
2人先生がいた。
問題は肝切の男性。60代?、結構肥満。パラでEpiしてください。研修医に説明するつもりでやってください。とのこと。
消毒・局所麻酔は終わったことにして、穿刺から初めてくださいとのこと。
まずは穿刺の部位の説明。はじめにラミナを探すも当たらず。結構深くまで針を刺しました(笑)。
刺し直しで、ラミナにあたり、頭側に。しかし、いつまでたっても抜けない。
焦っていると、試験官が、Epiの最中に患者さんに何を聞きますか?とのこと。
焦っていて、患者さんに声をかけるのを忘れていた(笑)。
いつまでたっても入らないので、試験官から、デュラパンしたらどう対応しますか?との質問あり。
まあ雰囲気はよかったと思う。
ここで終了。
次は実技の前に、小部屋の椅子で自分の順番が来るまで10分ほど待機。
バイトのおねぇさんの愛想がよかった。
で、実技2つ目。
ここも試験官2人。にこやかな感じの2人だ。
問題は舌癌の患者です。麻酔導入しました。換気可能です。挿管してください。
マスク換気を何回かしてからマッキントシュで挿管しようとするも挿管難しい。
このことを伝えると、では経鼻挿管することにしました。
何を準備しますか?との質問。マギールという言葉がなかなか出てこず焦る。
質問に答えると具体的にどう挿管するか聞かれる。
何回かマスク換気後に、鼻の消毒、E入局麻を綿棒で入れ、通りやすい鼻を見つけます。と答える。
通りやすい鼻は右でした。とのことで、右から6.5mmチューブ先行型でファイバー挿管しようとしたが、電気点いてない!
電気のスイッチを探そうと迷っていると付けてくれた。
入れてからピントが合っていないことに気づき、ピント合わせをしたが、全然ピントが合わない!
ピント合っていなくてもいいのか?と思いながら、一番マシなところでピントを合わせ、いざファイバーを突っ込む。
しかし、全然挿管できず、困っているうちに終了となる(笑)最後に、どのようにすれば、挿管しやすくなりますか?と聞かれた。
後で考えると、ファイバー挿管する時はいつでもライトの確認、ピントの確認、吸引の確認をするのだけれども、
あの状況だと結構意識しないとできないと思いました。
答えている時は必死で熱くなりましたが、冷静に振り返ると結構ボロボロかもしれません(笑)
以上です。

体験談㊸

第57回 麻酔科専門医試験(口頭試験、実技試験)

ブースは3つでした。30分間の口頭試問、10分間の実技試験×2の順で進行しました。

集合場所ではほとんど全員の受験生が青本を読んでいたと思います。

・口頭試問

2題の問題文を部屋の外で読み(メモ可)その後室内に案内されました。

①普通の体型の47歳男性 170cm/60kgくらいだったと思います。

工事現場での転落。四肢は動かずカラーで首を固定されている。次第に腕のしびれが出現してきている。v/s 170/90 HR 100 SpO2 94 % room air だったと思います。

C4の頚損が疑われていて全身麻酔の手術予定

入室後v/s含めL/Dの提示あり。

全身麻酔にあたって計画を教えてください。(GA、fiber挿管、術後ICU入室と答えました)

どのような神経モニタリングをしますか?(Aline, MEPと答えました)

麻酔中気を付けることは?(TIVA、筋弛緩少な目 3点ピン固定であれば深麻酔で)

Awakeでファイバー挿管することにしました。患者さんに説明しながら手順を教えてください。(light sedationでfiberを進めていき、位置調整)

首を動かしそうになったらどうしますか?(みんなで押さえます。人を呼びます)

移動の際の注意はどうしますか。(90°ずつログロールします)

無事手術が終了しました抜管しますか?

(抜管しませんといいました。) 外科医にその理由を説明してください。

(spinal shockの可能性もあり術後循環管理が必要なのと、伏臥位の手術であり上気道狭窄が進行する可能性、病態から考えて急いで抜管するよりは1日みてもいいのではないかと考えて.覚醒はDexでみれますし)

鎮静は何をつかいますか? DEX

 

② 60歳男性 160cm 58kg CKDあり透析歴10年程度。壊死性筋膜炎の診断で膝下からの下肢切断術が予定されました。v/s 160/70 HR 100 SpO2 96% くらいだったと思いますがv/sは自信ありません。

入室後L/Dを供覧しHbA1C 7.8, Plt 7万, 凝固系はいずれも異常なし 肝酵素50くらい

UN60台, Cre 5程度WBC 13000 CRP 10くらい

問題点を指摘してください。

どのような麻酔計画を立てますか。 (凝固障害が急速に進行する可能性があるのでGAのみ)

準備する薬剤、機械などがあれば教えてください。(あまり思いつかずヒントをもらいました。高K(4.9),あったので心電図に注意してCa製剤とGIスタンバイ透析用カテ入れます,)

神経ブロック+sedationで行うこととしました。どの神経をブロックしますか?(大腿、坐骨、閉鎖、大腿外側など)

大腿神経周囲の画像を見せられて、どの部分に神経がありますか。

0.3%アナペイン40ml局注したところ舌先の痺れ、鉄のような味がしはじめ次第に不穏となり痙攣しはじめました。(心停止まではしなかったです)

どうしますか?

(気道確保、lipid rescue,ベンゾジアゼピン投与)

治療によっておちつきました.手術は続行しますか? (非常に悩ましいです。壊死性筋膜炎の病態からはすぐに手術が必要な可能性がありますが、局所麻酔中毒も重篤な病態ですし・・・)

あなたはどうしますか、理由と共に答えてください。

(手術は中止します。

ますICUで経過観察し、壊死性筋膜炎の病態の進行があればすぐに手術室におりて手術に備えます。といいました。)

 

実技試験

  1. 160cm 95kg 40代女性で巨大子宮筋腫に対して全身麻酔下にATH+BSO施行することとしました。

 

気道確保上どのようなことに気を付けながら施行しますか?

(頭部後屈・顎先挙上)

画面を見せられて何か改善できることはありますか?(頭の高さを上げます)

どのくらいまで上げるか何か指標はありますか?

研修医に指導するように挿管の手技を説明しながら行ってください。

(Maccintoshで挿管)

挿管をトライしましたが声帯はみえず断念しました。

次に、こちらにある道具を使って挿管してください。

Igel, Air Q(おそらく), fiber(ライト消灯、初日の人はピントがあっておらず上下反転していたそうです 押し込み棒は気づきませんでした。)

I gel を挿入したうえでファイバー挿管。押し込み棒の存在に気付かず、チューブの位置確認をして結局I gelはそのまま留置しました。

  1. THAの手術に対する硬膜外カテーテル留置の手技を研修医に教えながら行ってください。

L1/2の椎間から挿入。Test dose 6ml挿入したところマネキンのわきから水が出てきました!  Dural punctureかと思いましたが構わず進行しました。抵抗消失はしっかり確認しながら行ったので違う気もしたのですが。

 

青本のおかげで大変有意義な対策ができました。ありがとうございました。

 

体験談㊹

子育てをしながらの試験勉強ということで時間がなく自分で解答を作る時間がないだろうと思い、購入させて頂きました。
自分で解答を頭に思い浮かべつつ読み進めていき、どんな問題が出るのかといったイメージは出来ました。
ですが、本番はとてつもない緊張で、頭の中が真っ白になりなかなか言葉が出てきませんでした。おぼろげにしか覚えていませんが、覚えていることを書きます。

口頭試問(30分)
症例1
肥満男性、夕食後に意識障害、左上下肢麻痺が出現。中大脳動脈瘤の破裂でクリッピング術施行となった。既往に高血圧とDVTがありワーファリン6mg内服。喫煙者。
①術前に問題となることは?5つ。
②採血、心電図、胸部xp意外に必要な検査は?
③検査結果が提示され、低酸素血症の原因は?3つ。
④凝固異常を是正するための方法は?2つ。
⑤導入時に注意すべきことは?
⑥デスフルランとレミフェンタニルで維持しました。執刀医から脳圧を下げるように言われました。どうしますか?3つ。
⑦無事手術を終え、ICUに帰室します。ICU医師への申し送りをしてください。

症例2
普通の体格の女性。右下顎部腫瘤切除術と気管切開術を予定されました。嗄声と呼吸困難感を自覚しており、右声帯麻痺を認める。既往は高血圧、喫煙者。
①術前診察で身体所見をとるなら?3つ。
②採血、心電図、xp意外に必要な検査は?3つ。
③CTと胸部xpを提示され、所見を述べてください。3つ。
④導入方法は?
⑤術中、執刀医が頭側に移動したいと言い出しました。麻酔科医が頭側から離れたとたん、etCO2と気道内圧の波形がフラットになりました。何が考えられますか?
⑥事故抜管とわかりました。一人でのマスク換気は困難です。どうしますか?
⑦応援麻酔科医による二人法のマスク換気は可能でした。次に何をしますか?
⑧無事に手術は修了しましたが、呼吸停止時間が12分でした。術後管理について執刀医がアドバイスを求めています。注意点を3つ挙げてアドバイスしてください。
⑨右大腿部よりCVを挿入することになりました。消毒とドレープは終えてます。ガイドラインに従ってCV挿入手順を述べてください。

実技1(8分)
TUR-Pの患者さんに脊椎麻酔をしてください。患者さんと研修医への説明をしながら。何椎間から薬剤は何をどれだけ使いますか

実技2(8分)
右上肺切除患者さんにDLTを挿入しなさい。
研修医に説明しながら。右主気管支と判断する方法を2つ述べてください。
挿管されている患者にブロッカーを用いて、右肺をブロックしてください。

体験談㊺

口頭試問2問+実技2問。

いずれも二人の試験官で、一人は厳しめ、もう一人は気さくな感じでした。時間配分があるので(ある程度試験官がコントロールしてくれますが)、ポイントをついた解答が必要のようです。

口頭試問

①幽門狭窄をきたした胃癌症例+心不全の対応。術前のリスクや術後慢性期の疼痛管理について聞かれた。内臓神経ブロックなどについて、患者さんに説明するように言われた。試験官の口調から(試験官っぽい話し方だったので)、どこまでが患者さんとのシミュレーションか分からず、「まだ患者さんに説明しているところですか?」と率直に聞いた。

②severe MRに対するMVR。ラテックスアレルギーのあるIDDM患者。

術中モニターを聞かれたが、PACはラテックスがあるので使えないことを知らなかった。ポンプ離脱後の循環動態悪化=プロタミンショックについて原因を聞かれた。

実技試験(各8分)

①DAMのガイドラインに沿ったもの。

マスク換気困難のときにする対応。LMA(igelもしくはAir-Q)を実際に挿入。輪状甲状間膜穿刺を施行。デバイスはMelker。

②サドルブロック

座位の腰椎穿刺モデルに実際に穿刺。穿刺部位や麻酔薬量・濃度・比重を聞かれた。

清潔手袋をしている体で、実際に消毒・穿刺・薬剤投与まで施行。

 

体験談㊻

聞いていた通り、部屋で待ちながら、15人ぐらいずつ順番に案内されていき、従業員エレベーターで客室階に。
廊下には人と椅子と、鳴り響くタイマー。圧倒されるような、異様な光景でした。
試験はみんな口頭試問→実技の順になっているのかな、と感じたのですが、違ったのかな?!
症例①70歳代女性の幽門側胃切除。全硬麻。Xpで心不全を認める、というものでした。
始めに検査所見とXp提示があり、どのようにリスク評価するか問われました。その後、術中ST低下の心電図が示され、所見と対応策を問われました。勉強不足の私には、予想外の展開で、頭が真っ白になり、その後は波に乗れず、何を答えたか、何を聞かれたか、記憶にないぐらい。焦りだけを覚えています。
試験官のお二人は、優しい雰囲気で、「普段、術中なST下がったらどうするの」とか、少し視点を変えて聞いてくれた気がします。また、パニック状態のため、まとまりのない私の回答に対して、「要点だけを簡潔に教えて下さい!」と何度か言われました。後に時間が迫っていたのだと、気づきましたが、その時はそれに気づく余裕もありませんでした。
とりあえずこの症例は、胃切はできずバイパスになり、また硬麻は入らなかったが術後鎮痛はどうするか。術後しばらくして、癌性疼痛出現時、緩和についての患者さんへの説明が聞かれました。
症例②僧房弁置換術
既にパニックの中で症例2へ突入。術前エコー所見が示され、術前評価を聞かれました。その後手術開始。
心拍再開、送脱血管抜去後の心電図とバイタルが示されて、評価と対応を聞かれました。プロタミンショックでした。その後は離脱後に三尖弁逆流が明らかなり、再度心肺のせて手術という流れになっていた気がします。そして、術後ICU医師への引き継ぎ、という流れでした。
実技試験①は、サドルブロックを研修医を教えるように、手技を説明しながらするというものでした。高比重マーカインの濃度と分量も聞かれました。濃度に戸惑っていたら「一種類しかないもんね~」と試験官の先生にも言われましたが。
実技試験②はDAMでした。手技としては、ラリンジアルマスクと輪状甲状間膜穿刺でした。
どちらの試験も、上手に流れに乗れるかが重要だなと感じました。1つ躓いてしまうと、緊張感もあるので、本当に何も出てこなくなります。
とは言え、私自身、口頭試問でパニックに陥りましたが、なぜか合格していましたので、とにかく諦めず、思い付くことを答え続けることも、意味があると感じました。
以上です。

体験談㊼

<試問①>外傷による頚椎・頸髄損傷の麻酔管理

紙に書いてあったこと

75歳くらい?の男性体格は普通

転落外傷で搬送。四肢麻痺。頸椎カラー巻いている。試験はじまる前の紙にはとくに既往歴などは書いていない。vital signsは書いてあり、収縮期血圧が170くらいと高いのと、呼吸回数が25回くらい?Satはroomでとくに問題なし。その他の外傷部位については書いていない。

男性の試験官2人。どちらも時々笑顔みせてくれて自分としては比較的話しやすい雰囲気

 

①最初の紙の情報から、この患者について確認したいこと5つだか6つだか

→一般的なSAMPLEや検査項目や他の外傷部位や最終飲食とか回答

②所見の羅列、予定術式などが書かれたスライドが画面に表示され、そこから挙げられる問題点を5つだか6つだか(画像などなし。文章で列記)

頸椎の所見(C1/2の亜脱臼)、四肢麻痺の所見など

既往歴:高血圧と糖尿病

常用薬:ARB(カンデサルタン?忘れました)、メトホルミン、あとDM薬1剤(忘れました)

一般採血(ちょっと貧血、HbA1c高い、などだった気がします)

後方固定を予定しているらしい

他に特記すべき外傷所見なし、胸部レントゲンも問題なし、FASTの結果とかもあったかもしれませんが忘れました。

→上記のことなどを述べた

③この患者の後方固定術の麻酔を依頼され、意識下挿入をすることにしました。その手順を述べてください(特にやり方指定なし)

→フェンタ呼吸と意識みながら少量ずつ追加しつつ、局麻しながらのファイバーを選択。舌のことを無意識にベロと言ってしまい、「舌ね、舌(笑)」と指摘されて訂正。ちょっと空気和む

④実際にはマックグラスを使って意識下挿管をしたらしいです。この患者の麻酔管理で注意することを5つだか6つだか

→Spinal shockやARBでの遷延性低血圧のリスクとかメトホルミンでの乳酸アシドーシスのリスクとか高血圧・糖尿病持ちで心血管リスク高い等を回答

⑤腹臥位になります。その上で注意点を5つだか6つだかと、その対策(変換するときの話なのか腹臥位になったあとの話なのか曖昧な質問だった印象。どちらの要素も答えたが特に突っ込まれたりせず。)

→点滴や挿管チューブの事故抜去、腹部押されての呼吸循環への影響、圧迫部位の損傷(目とか胸とか陰部etc)。対策として減圧のことを述べるなどして終了

⑥MEPします。どのようなことに気をつけますか?

→筋弛緩はTOFもつけて導入時のみ、TIVAにする

⑦MEPはどのように評価しますか?

→ベースラインを確認しておいてそこからの変化や左右差に注意すると回答

⑧MEPで波形が出なくなったらどのように対応しますか?

→術野みる+術者と情報共有して原因検索、血圧低ければ血圧上げるなど

⑨手術は問題なく終わりました。抜管しますか?その根拠とともに述べてください

→挿管管理継続でICUと回答。頸髄損傷の影響で術前から呼吸補助筋の運動は弱まっている可能性あり、手術でそれがさらに悪化している可能性や呼吸中枢を障害している可能性、今後浮腫が増悪して経時的に悪化してくる可能性などを理由として回答

10.ICUでの人工呼吸管理を行う上での注意点はなんですか?

→意図が読めず少し沈黙していたら「あ、まあこれはいいです。次に行きましょう」と言われて終了

<試問②>

紙に書いてあったこと

50歳代後半くらい?60歳くらい?の男性。身長たしか170cmくらい体重50kg。週に3回透析。左下肢壊死性筋膜炎になった。

  • 所見の羅列スライド。問題点あげてください

→透析、糖尿病、貧血、透析、plt 7万台、CRPが12、WBCが10000超えetcの問題あり、これらを回答

②膝上アンプタします。麻酔はどうしますか?

→ブロックだけでしますと回答

③実際の手術もブロック+light sedationですることにしました。ブロックを主体にした麻酔のメリット・デメリットはなんですか?

→メリットとしては全身麻酔と比べて呼吸や循環への影響を少なくできるこ  と、この患者さんのように細菌感染が関与している症例では硬膜外麻酔や脊椎麻酔と比べて麻酔施行部位に感染が起きたとしても悪影響が少ないことを回答。デメリットとしては十分な効果が得られるかどうかは施行者の技術に依存することと、上手くできているとしても効果不十分となる可能性を回答

④膝上アンプタをブロック主体でやるときにブロックすべき神経

→大腿外側皮神経、大腿神経、閉鎖神経、坐骨神経と回答。「それ以外はありますか?」と聞かれ、「ん?他?」という顔をしていたら「まあそれくらいですかね。次に行きましょう」みたいな流れで終了

⑤そのうちの大腿神経ブロックを行うエコー画像がこちらでした(左側が外側の大腿神経ブロックを行うviewが画面に出される)。先生ならどのように薬液を打ちますか?解剖の名前と一緒に指で示しながら述べてください

→腸骨筋膜の下に大腿神経がある部分を指で示し、外側から刺入してまず神経の下側、次いで上側に注入すると回答

⑥0.375%ロピバカインを40cc使用してブロックしたら、口の痺れに引き続いて痙攣を起こしました。収縮期血圧も70mmHgくらいまで下がりました。何を考えますか?

→局所麻酔薬中毒です、と回答

⑦診断は局所麻酔薬中毒でした。どのように対応するか5つくらい述べてください

→人を呼ぶ、術者に状況を伝える、純酸素投与、循環動態の安定(輸液や昇圧薬投与)、脂肪製剤の投与(具体的な投与方法は聞かれず)、抗痙攣薬としてベンゾジアゼピン系の投与と回答

⑧対応の甲斐あって痙攣は収まり、呼吸循環も落ち着きました。この手術を含めて、今後の対応どうしますか?私を整形外科医と思って、今回起きたことの説明を含めて今後の方針を述べてください。

→局所麻酔薬中毒が起きました。原因は神経ブロックで使用した局所麻酔薬が多かったためと思われます。ロピバカインは3mg/kgが極量ですが、今回は3.75×40ccでほぼ極量もしくはそれを超えた量が投与されています。現在は局所麻酔薬中毒に対する治療が奏功し、状態は落ち着いています。今後ですが、手術は一旦中止し今日は念のため術後ICU管理として、状態が落ち着いたことが確認できたら改めて手術の方針が良いかと思います。感染を制御する面でも早期の手術は重要なので、状態が安定したらできるだけ早期に手術を検討すべきと思います、と回答。

→このまま手術するのはダメですか?中

→今は安定していますがショック状態にもなっていますし、意識レベルの確認のためという意味も含めてここは一度中止が良いかと思いますが、いかがでしょうか?と回答

→次回の手術はどのような麻酔をしますか?

→(迷いましたが)次回もブロックのみで行おうと思います。次回は局所麻酔薬の濃度を薄くして極量を超えないように対応したいと思います。薄くした分効果が出るまでしっかり待ってから手術を行うようにすれば、薬液量を減らすことなく同じようにブロックのみで手術を施行できると思います。と回答

その後ちょっと雑談。「力を出し切れましたか?けっこう出し切れているように見えましたが。どの問題が難しかったですか?」など聞かれた。その後時間きて退室。

 

<実技①>

THAの手術で硬膜外麻酔します。正中法で、生食もしくは空気を用いた抵抗消失法で人形に行ってください。本人に声をかけつつ初期研修医に説明しながらやってください。

→声かけと説明しながら、普通に場所をきめて、普通に刺して入れる。1回骨にあたって入らなかったので、刺入しなおして入った。その過程も口に出しながら普通に行った

→(入ったら)この人形は途中までしか入りませんが、カテ入れしてください

→声かけと説明しながら普通に入れた。

質問された内容

・テストドーズはなにをどれくらい入れますか?

→2%リドカインを3cc入れます、と回答

・カテは硬膜外腔に何センチ入れますか?

→5cm入れます、と回答

・カテが浅いときのデメリット、深すぎるときのデメリットを述べてください

浅いデメリットは本人が動いたりした際に抜けてしまうリスクがあること、深いデメリットは、深くいれたときに血管内やくも膜下腔に入ってしまうリスク、稀だが中でたわんで結び目ができてしまうリスク、片効きになってしまうリスク、神経根まで迷入して神経根症状が出るリスク、を回答

→その後時間が余って1分強くらい無言で待機

 

<実技②>

気道確保の人形が置いてある。その周りには組み立てられてない喉頭鏡やスタイレットが入っていない気管チューブ、スタイレット、バックバルブマスク、igel、airQ、押し出し棒ファイバーなどが散乱

時間ないくせに色々盛りだくさんで、試験官もせかせか且つやっつけ仕事感満載で進行。なんとなく急かしてくるのでこっちもせかせかやる。そして試験官は無愛想無表情。

①身長低めだけど体重90kg超えの女性のATH?を初期研修医と担当することになりました。今から全身麻酔の導入します(画面に超肥満女性が仰臥位になっている様子を横から見た図が出て)体位どうしますか?

→ランプポジションにする説明をする

②実際に研修医と行うつもりで、物品の準備から含めて研修医に説明しながら行ってください

→喉頭鏡の組み立てや明かりがつくことの確認、挿管チューブの準備、吸引の準備、薬剤の準備をすることを説明しながら実施

③この患者さんは全身麻酔を導入してマッキントッシュ喉頭鏡で挿管することにしました。挿管を研修医に説明しながら行ってください

→滑りが悪くて少しやりづらい人形。てこずりながら声門が見えて、こんな感じに見えてます、と試験官に覗いてもらって終了

④実際にはこの患者さんは挿管困難でした。ここにあるものを使って挿管してください

→これ見よがしに声門上器具とファイバーと押し出し棒が置いてあるのでそれを使うことに。igelいれて、モニターで視野がすでに映し出されていたファイバーをガイドにして挿管することにした。前日の人から、視野の上下がひっくりかえって準備されていたという情報を耳にしていたため警戒して確認したが上下はあっていた。ファイバーの視野は画面によく見えていたのでそのままファイバーを挿入開始。ファイバーを入れていく過程で途中から見えなくなり、四苦八苦していたら「見えない原因はなんでしょうか?」と言われ、ファイバー抜くとライトが付いてないことが判明(時間なくて急かすならあらかじめ付けとくか途中で教えてくれよ、と思ったが我慢)。ライト付けてやり直そうとしたら時間ないためそこで終了。

⑤挿管できました。正しく挿管できたか確認する過程を研修医に説明しながら行ってください

→途中までいくつか述べて時間が来たので終了

 

体験談㊽

57回受験 初回3科目受験で口頭・実技試験終了しました。
口頭試験は答え方が気に入らなかったのか圧迫面接で生きた心地がしませんでした。
実技試験は時間が短く急かされるような感じでしたが穏やかに終わりました。
速報では幸いどちらも合格でした。さらりーまん麻酔科医先生本当にありがとうございました。
・口頭試験(同室で30分間2問、試験官2人、入室前に問題の概要の用紙が配られ5分間みてメモも可。)
1−1: 60代後半?男性、2mの高さから転落外傷で緊急手術の申し込み。
意識晴明、血圧170台脈拍80台、SPO2 96% RR20回〜くらい。ハローベスト装着中。
上下肢不全麻痺と上肢の痺れあり。
①この患者に関して聞いておきたい事項5つ
②詳細なバイタルや既往歴など画面に提示あり。
C1/2骨折で緊急後方固定術予定。MEP使用予定。既往は高血圧、糖尿病程度。
この患者の麻酔導入・維持で気をつけるべき点を5つ。
③意識下挿管をします。やり方を述べてください。
腹臥位にしますが体位変換や術中管理の注意点を挙げてください。
⑤MEP正常で手術は終了しました。試験官を外科医と見立て抜管するか否かを説明してください。
1−2: 70代中盤男性。感染?で膝上での下腿切断術を予定。慢性維持透析患者。
バイタルは正常範囲内。糖尿病の既往歴あり。
①詳細なバイタルや検査データ、既往歴など画像提示(Hb7前半、血小板数7.7万、凝固正常など)
この患者の術前の問題点を5つ
②麻酔法はどうしますか?その麻酔法の利点、欠点について。
③鎮静+PNBで行うことにしました。どの神経をブロックしますか。また画像提示あり大腿神経の位置を指し棒で示してください。
④局所麻酔薬を投与して程なく痙攣あり。何を疑いますか?
⑤(おそらく局麻中毒だと思いますが)対応の方法を述べてください。
試験官を外科医と見立て手術を続行するか否かを説明してください
・実技試験(2ブースあり、ともに10分間)
1−1: THAで硬膜外麻酔を行います。研修医(試験官)に説明しながら進めてください。
なお清潔手袋、消毒はしてあるものとします。
①患者はヘパリン化しています。術前どのくらい前から投与を止めますか。
②どの高さで穿刺しますか。メルクマールは?(正中アプローチでと指定あり)
③硬膜外まで抜けたら管の留置。硬膜外腔には何センチ入れますか?
④留置長が長い場合、短い場合にはどんなことが起こる可能性がありますか?
1−2: 乳腺手術を受ける肥満患者(150cm/96kg)。マスク換気はできました。
研修医(試験官)に説明しながら行ってください。
①気管挿管の準備を説明してください(チューブや喉頭鏡などありました。)
②画像提示あり(ランプポジションの画)
肥満患者の気道確保ではどのような点に注意しますか、2つ述べてください。
③SGAを介した気管挿管を行なってください。(Air-Q,I-gelおよび気管支鏡もありました。)
研修医が気管挿管を行なった際に注意してみる点を2つ述べてください。

体験談㊾

口頭試問①
症例:5歳男児、103㎝31kg 急性虫垂炎の診断で緊急腹腔鏡虫垂切除術施行予定
問題① 手術にあたって確認しておくべき項目5つ述べよ。
答えたのち、スライドを見せられ、出生・発達問題なし。既往に喘息がある。β刺激薬吸入している。
問題② レントゲンを見せられ、導入方法どうするか?レントゲンは、胃泡・腸管ガス(二ボー)が見える図でした。
問題③ 導入後気道内圧が上がった。何を考えるか?喘息発作のとき、どういう治療をするか?
問題④ PCVで人工呼吸している。気腹後、ETCO2 60mmHg FICO2 2mmHgとなった。
何を考え、どういう対処を行うか?また導入40分後head downしたところ気道内圧が上昇した。何を考えるか?
問題⑤ 術後鎮痛にRSブロックを行うことにした。どこにどのくらいの薬をいれるか?
(スライドに腹部の体表の写真があり、番号で答える方式でした。
口頭試問②
症例:48歳女性。副鼻腔炎で内視鏡下副鼻腔…術を行う。3年前に腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術の際に医師の会話を記憶しており、術後PONVがひどかった。
問題① 麻酔方法はどうするか?PONV対策にどんな薬を使うか?
問題② ボスミン入り局所麻酔を術者がしたところ、BP240/100 HR110となった。どのような処置をするか?鑑別は?
ニカルジピンをivしても血圧が下がらない。何を考えるか?褐色細胞腫のときは、どんな降圧薬を使用するか?手術は続行するか?
問題③ 手術は延期することになった。褐色細胞腫の患者の必要な検査は?褐色細胞腫の手術後、覚醒遅延が生じた。鑑別は?
実技①挿管困難の要因4つ延べよ。試験官のマランパチー分類を評価せよ。マランパチーいくつから挿管困難?
迅速導入を行え。必要な物品の準備、導入方法は?(実際に喉頭鏡、挿管チューブ、吸引を準備しました。クリコイドプレッシャーの圧も聞かれました。)
実技②ルンバールを研修医に説明しながら、患者に声をかけながら行え。(頸部骨折で患側が上になっている設定でした。薬の種類、濃度、量も聞かれました。)

体験談㊿

私は 13時集合のグループでした。
ホテルの一階のロビーでは受験生がたくさん勉強していました。
待機室は12:30から入室可能で、受験番号順に着席し、机には試験の説明用紙やスマホを入れる封筒、首から下げるプレートが置いてありました。
13時までは参考書やスマホの閲覧が可能で、トイレに行くのも自由でした。
13時になると試験監督の先生が入室して、試験の説明を始めました。
スマホは電源を切って封筒に入れ、カバンの中にしまうように指示がありました。
それ以降は私語やスマホの使用は禁止となりました。
試験室に移動するまでの時間(30分程度)は参考書の閲覧のみ可能で、トイレに行く場合は挙手してスタッフがトイレまで同行しました。
さらりーまん麻酔科医の本を広げている人が多かったです。
待機中にスマホが鳴った受験者がいて、スタッフが慌ただしくしていましたが、その後どうなったのかは分かりません。。。
移動時間が来ると、荷物を持って、受験番号順に列になって、ぎゅうぎゅうの業務用エレベーターで試験室の階まで移動しました
暗い廊下を通って、それぞれ各試験室の前の椅子に座り、スタッフから口頭試問の症例が書かれた用紙を手渡されました。
ここで5分間の時間が与えられ、用紙にメモを取ることが可能でした。
5分後に用紙は一旦回収され、試験室に入室しました。
番号と氏名を名乗り、荷物を置いて、部屋中央の席に座りました。
試験官は2名で、それぞれ一症例ずつ問題を出しました。
一例目は縦郭腫瘍摘出術、糖尿病、頚椎症あり。
問診で聞くべきことを何か?
画面に胸部CTを提示され、術前に外科医に確認しておくべきことは何か?
外科医から分離肺換気を依頼されたが、気道管理の計画を教えてください。
ブジーを使って気管挿管することとしたが、その使用方法を教えてください。
<ブジーを使ってダブルルーメンチューブを挿管すると答えたら、ブジーはダブルルーメンチューブに通りますか?と誘導されました。>
手術は無事に終了し、大血管の損傷もありませんでした。術後の気道管理計画を教えてください。
挿管のまま退室することとなったが、移動時に必要なものは何か?
二例目は肥満、高血圧、蛋白尿+の妊婦に対する帝王切開。
術前に身体所見で評価することは何か?
必要な検査項目は何か?
画面に身体所見(気道評価や棘突起が触れるかなど)が表示され、脊椎麻酔を行う上で、手技を容易にするために準備しておくことは何か?
脊椎麻酔が入らず、全身麻酔に変更になりました。麻酔導入方法を教えてください。
急速導入し、挿管しました。胎児娩出後の麻酔薬の種類や量を教えてください。
手術は無事に終了し、抜管したところ、けいれん発作が起きました。
画面にその時のvital(血圧上昇、SpO2低下など)が表示されました。対処法を教えてください。
実技試験の試験室も同じ階にありました。
試験官は2名ずつでした。
一部屋目は舌癌の経鼻挿管でした。
怖そうな先生達でした。
マネキンと喉頭鏡、バッグバルブマスクが置いてありました。その他の器具はシーツで隠されていました。
経鼻挿管に必要な器具を教えてください。
シーツを剥ぐと、挿管チューブやマギール鉗子、ファイバーなどがありました。
急速導入したところ、マスク換気は可能でした。経鼻挿管を(研修医に教えるように説明しながら)行ってください。
舌癌で声門が見えません。喉頭の視野を改善するために有効な方法は何か?
経鼻ファイバーを選択しました。経鼻ファイバー挿管を(研修医に教えるように説明しながら)行ってください。
<ファイバーの光源、ピントの調節が必要でした。>
経鼻ファイバー挿管を容易にするために有効な手段を教えてください。
二部屋目は肝臓手術の硬膜外麻酔でした。
優しそうな先生達でした。
マネキンと硬膜外セットが置いてありました。
穿刺部位の決定法を教えてください。
(研修医に教えるように説明しながら)カテーテル留置まで硬膜外麻酔を行ってみてください。
<マネキンの材質が非常に柔らかいので、棘間が分かりにくかったです。>
<結局抵抗消失を得られませんでしたが、抵抗消失したと仮定して、カテーテルを留置してみてくださいと言われました。>
テストドーズには何をどのくらい投与するか?
テストドーズ後に下肢のしびれを訴えました。何を想定して、どのような対応を取るか?
以上です。
同じ時間帯に受けた他の受験生も同じ問題だったとのことです。

体験談51

著書大変参考になりました。
ありがとうございました。

口頭試問です。
2問で30分。
症例1
5歳男児 緊急の腹腔鏡下虫垂切除
110cm 30kgの、肥満児 喘息あり
問題点
チューブとか
導入方法とか
大人とどこかちがうか
終わってからRSBやるけど、その場所を図の番号で示しなさい、入れる場所、使う針、薬の量など。
気道内圧が急に上がりました。何を考えますか?4つあげて下さい
抜管はどう行いますか?抜管の条件は?

症例2
卵巣癌術後のやせてる女性 45歳くらい
副鼻腔炎手術を予定。
前回オペでPONVひどかった。
術中の医師の会話を記憶している。

麻酔方法はどうするか?
E入りキシロカインで局所麻酔⇨血圧上昇し200超えた。どうしますか?
二カルジピンで一度は下がりましたが、また上昇。次の一手は?
フェントラミンで下がりましたが、手術は続行しますか?試験官を耳鼻科医として話して下さい。

実は未診断の褐色細胞腫でした。
腹腔鏡下の副腎腫瘍摘出を行います。

術前何確認する?(外来ベースで内服の効きを確認するためにやってる検査?とか…答えられませんでした。)
術中ETCO2上昇。何を考えますか?いくつか挙げて。
覚醒遅延への対応

「試験は以上です。ここからは雑談だからリラックスして。褐色細胞腫かけたことある?」
「実はないんです…」
「答え聞いてるとそんな感じだったね(笑)これからは当ててもらって下さい。」
落ちた〜…と思いましたが、結果は受かってました。

実技は脊椎麻酔と迅速導入が当たりました。
1ブース10分、実質8分です。

脊椎麻酔は小柄なおばあちゃんの大腿骨頸部骨折を想定して、薬の量など聞かれました。
シミュレータを穿刺して、何回かトライしたものの当たりませんでしたが、「じゃあ当たったとして、薬の入れ方など教えてください。」と言われました。結果は合格したので、穿刺が成功するかどうかは関係ないみたいです。
部屋によってバックフローが出にくい部屋があるという噂も。

迅速導入は、試験官を患者に見立てての気道評価を先に行いました。マランパチ分類やTMDなど答えれば良かった感じでした。
挿管は道具の準備から、研修医に教えるように説明させられました
実際の挿管操作は人形で。
時間がだいぶ余り、部屋の入り口で少し待っててと言われました。

体験談52

口頭試験(2つ)
①頭部外傷
背景:高血圧、喫煙、深部静脈血栓症、糖尿病
<質問>
術前に注意する点5つ。
胸部レントゲン(神経原性肺水腫?)、採血結果、血ガス、エコー検査を見せ注意する点5つ。
右大腿の画像を見せ、画像を用いて実際に行うようにCV挿入をして下さいと指示。
術後、ICUへの申し送り内容。
②右頚部腫瘤
背景:喫煙
<質問>
術前に注意する身体所見3つ?5つ?。
挿管しようとしたところ挿管困難に(DAM)、対処は?
結果的に挿管まで12分経過。icuに移送時、申し送る内容は?

全体的に誘導もあり優しい試験官。DAMの時の対処に人を集める、という判断が欲しかったよう。

実技(2つ)
①気管支ファイバー、ブロッカー
左分離換気を研修医に教えるように。右上葉の特徴。
②脊椎麻酔
実際に研修医に教えるように。

分離肺換気はブースによっては試験官がマキでせわしなかった所もあったようです。
脊椎麻酔は逆流があるまで穿刺は終われない雰囲気でした。
大雑把ですみませんが以上です。

体験談53

口頭試問〜
1問目5歳、男児、101cm,33kgくらい、虫垂炎に対して緊急腹腔鏡手術を行います。
Q:一般検査以外に術前に知りたい情報は?3つ答えてください。
A:やや肥満が考えられるし、気道確保困難のリスクがないか。特にSASの症状の有無、マランパチーを確認します。最後の食事、飲水時間を確認します。最近の感冒症状の有無について確認します。
Q:子供において大人と比較した際に麻酔時に注意すべき生理学的特徴を3つあげてください。
A:気道が短いこと、分布容積が大きいこと、血圧が脈拍数に依存していること。
Q:喘息の既往のある子供でした(スライドに既往や、詳しい経過について記載されてました)。3ヶ月前に発作の既往あり。普段は吸入薬のみ使用。(それ以外は特記事項なかった気がします…)じゃあ麻酔計画を具体的に教えてください。
A:迅速導入で、ミダゾラム、レミフェンタニルで導入します。維持はAOSで。チューブは5mmのカフ有りで。
Q:術中、気腹直後からspo2の低下ありました。どうしますか?
A:片肺挿管になってないか、聴診で確認します。あとは呼吸回路に異常ないか確認するなど?
Q:喘息発作でした。どう対応しますか?
A:吸入麻酔を深くする、気管支拡張剤の投与など。
Q:術後鎮痛に腹直筋鞘ブロックを行います。穿刺部位など含めて口頭で詳しく説明してください。腹部の写真に番号が振ってあるものを提示しながら。
A:すみません、あまり記憶してません。
薬の名前、濃度、容量まで詳細に述べさせられました。
2問目 50代女性。卵巣手術で全身麻酔歴あり。その際に術中覚醒、PONVの既往あり。耳鼻科でESSの予定。
Q:麻酔計画は?
A:TIVAによる全身麻酔で。BISをモニタリングし、術中覚醒を予防します。
Q:全身麻酔で手術になり、導入も終わって耳鼻科医が局麻中に血圧が200を超えました。何を考えてどう対応しますか?
A:局麻に添加されたエピネフリンによる高血圧、浅麻酔などを考え、耳鼻科医に局麻を一旦止めてもらう、降圧剤の投与、麻酔薬の投与量見直しなど行います。
Q:降圧剤で血圧は落ち着きました。じゃあ手術が始まったのですが、再度血圧が200を超えてしまいました。どう考えて対応しますか?
A:浅麻酔や、ルートの異常がないか確認します。また血圧に対しては二カルジピンの投与を行います。
Q:麻酔薬は十分に投与されており、ルートにも異常はなさそうでした。二カルジピンを投与しても血圧に変化はみられませんでした。どうする?
A:異常高血圧を示す疾患を考慮します。具体的には甲状腺機能亢進症や褐色細胞腫など挙げられます。
Q:血圧は高いままだけどどうする?
A:フェントラミンの静注を行います。
Q:フェントラミンの投与で血圧は落ち着きました。耳鼻科医はこのまま手術継続しても良いか聞いています。どう対応しますか?
A:緊急を要する手術ではなく、褐色細胞腫の疑いがあるため手術の延期を提案します。
Q:手術は一旦中止になりました。精査をしたら副腎に腫瘍が見つかり、褐色細胞腫の診断で今度は泌尿器科で手術を行うことになりました。術前に知っておきたい事を3つあげてください。
A:手術前の血圧コントロール、血糖コントロール、褐色細胞腫のホルモン型など。⇨心エコーもあれば見ておいた方が良いよねと後から言われました。
Q:麻酔計画は?
A:凝固などに問題がなければ硬膜外麻酔併用の全身麻酔(TIVA)で。cvcやフロートラックなどのモニタリングも。
すみません、この後は記憶してません。
実技試験
実技は1問目か80代女性の脊柱管狭窄症合併の大腿骨頭置換術を予定している方に対してのルンバールをマネキンに対して行う。
薬は0.5%の等比重ブピバカインを2.5ccくらい。穿刺部位はL3/4あたりで。
入らなかったけどやり方とか対応が合ってればオッケーと言われました。
2問目はフルストマックの50代男性に対する気道確保。術前の気道確保困難の評価法を3つあげてください。
マランパチー、頚椎の後屈制限の有無、upper lip bite testなど。試験官の先生が私のマランパチー評価をしてくださいと言われ、開口し舌を最大限に突出させてくださいとお願いした上でしっかり見えたのでマランパチー1と評価しました。1なら何が確認出来ますかと別の先生に質問され、口峡、口蓋垂、口蓋帆が確認出来た事を伝えました。
その後は具体的な迅速導入の方法を聞かれ、実施しました。